Punción lumbar

Autor: Julia Dixon MD y David Richards MD
Editor: Tom Morrissey MD PhD

La punción lumbar es un procedimiento habitual en los servicios de urgencias. Se utiliza más comúnmente en el diagnóstico para detectar infecciones del SNC, hemorragia subaracnoidea y procesos inflamatorios. También puede ser terapéutica en pacientes con hipertensión intracraneal idiopática (HII o pseudotumor cerebral). Antes de realizar una punción lumbar, los profesionales deben conocer bien los diferentes enfoques del procedimiento y ser conscientes de las posibles complicaciones. Al igual que con cualquier procedimiento, una buena preparación es clave para un resultado exitoso.

Objetivos

Este módulo le preparará para:

1. Enumerar las indicaciones de la PL
2. Explicar los riesgos y beneficios que conlleva la obtención del consentimiento informado
3. Describir la técnica del procedimiento
4. Ordenar e interpretar los estudios de laboratorio del LCR
5. Enumerar las complicaciones
6. Reconocer las consideraciones especiales en pacientes seleccionados

Indicaciones para la punción lumbar

1. Signos y síntomas preocupantes de la meningitis (bacteriana, viral, fúngica, y tuberculosa)
2. Estado mental alterado sin otra etiología clara
3. Sospecha de hemorragia subaracnoidea
4. Síntomas de esclerosis múltiple o síndrome de Guillan-Barre
5. Aliviar los síntomas de la HII

Contraindicaciones

1. Coagulopatía (incluidos los anticoagulantes orales)
2. Trombocitopenia (normalmente las plaquetas inferiores a 20,000 justifican una transfusión antes del procedimiento)
3. Proceso intracraneal conocido que causa efecto de masa
4. Celulitis o absceso de la piel sobre el lugar del procedimiento
5. Sospecha de absceso epidural espinal

Obtención del consentimiento informado

El consentimiento informado debe obtenerse en el idioma principal del paciente. El proveedor debe utilizar términos sencillos y comprensibles para el paciente y explicar claramente por qué está indicado el procedimiento y describirlo. Los riesgos del procedimiento incluyen la cefalea post LP (10-30%), el hematoma epidural, el hematoma subdural, el daño a los nervios, la paraparesia, la hernia subtonsilar (<1%), los síntomas radiculares, el tumor epidermoide, la fuga persistente de LCR y la punción seca. Debe dejar claro que las complicaciones significativas son muy raras y aclarar los beneficios del procedimiento, así como enumerar las alternativas.

Técnica del procedimiento

Un buen vídeo de la realización de una punción lumbar se puede encontrar en la colección de vídeos de procedimientos del New England Journal Of Medicine.

El primer paso es reunir los suministros. Muchos centros disponen de kits prefabricados que contienen la mayoría de los suministros, excepto los guantes estériles. Siempre es bueno tener una aguja extra y anestesia local adicional.

Guantes estériles	Tubos de recogida (4)
Máscara	Monómetro con válvula de 3 vías
Betadina o clorhexadina	Jeringa de 5cc
Anestesia local-Lidocaína 1o 2%	18G o aguja roma
Trapo o toalla estéril	Aguja 25G o 27G
Aguja espinal ***	Analgesia sistémica

*** Idealmente 20G o 22G – las agujas más grandes se asocian a un mayor riesgo de cefalea post LP y de fuga de LCR persistente. Las agujas espinales vienen en diferentes longitudes y están hechas específicamente con estilos de oclusión para evitar el efecto de corte de la punta de la aguja a medida que penetra en la duramadre. Algunas tienen puntas especiales (por ejemplo, Whitacre o Sprotte) pensadas para extender las fibras durales en lugar de cortarlas.

Pregunta al autor: ¿Tenemos permiso para usar esta imagen?

El siguiente paso es colocar al paciente. (fig. 1) Es posible que tenga que tratar el dolor primero para facilitar la comodidad y la cooperación del paciente. Los bebés y los niños pequeños estarán en posición de decúbito lateral, tumbados sobre el lado izquierdo o derecho. Los bebés pueden ser sostenidos por otra persona con cuidado de asegurar que el estado respiratorio de los pacientes no se vea comprometido por acurrucarlos demasiado.

Los adultos y los niños más grandes se colocan de lado y se les pide que acurruquen su espalda como un gato arqueado, con las rodillas llevadas hacia el pecho y la barbilla metida hacia abajo. Hay que ajustar las caderas y los hombros perpendiculares a la cama sin que la columna vertebral se tuerza. Los adultos también pueden realizar el procedimiento en posición sentada con las piernas sobre el borde de la cama, la espalda arqueada hacia fuera y la barbilla metida, ofrecer una almohada para abrazar puede ayudar a mantener a los pacientes en esta posición. Esto puede facilitar la búsqueda de puntos de referencia en pacientes obesos, pero las presiones de apertura no pueden medirse con precisión en los pacientes sentados.

Una buena posición y la identificación de los puntos de referencia es LA CLAVE para realizar el procedimiento con éxito.

Para identificar sus puntos de referencia palpe las crestas ilíacas anteriores, una línea imaginaria que conecta las dos crestas ilíacas cruza la apófisis espinosa L4. Palpe las apófisis espinosas a nivel de esta línea, identificando cuidadosamente la línea media. La aguja espinal debe introducirse en el interespacio L2-L3, L3-L4 o L4-L5. Marque el interespacio en la línea media con un marcador de piel o haciendo una hendidura en la piel con el capuchón de la aguja.

Prepare y cubra al paciente utilizando una técnica estéril. Limpie al menos un área de 10 cm con betadine o chlorahexadine scrub usando un movimiento circular. Si el kit viene con paños prefabricados, utilice el paño sólido entre la espalda y la cama y el paño fenestrado sobre la espalda. También se pueden utilizar toallas estériles.

Utilizar lidocaína al 1% o 2% para proporcionar anestesia local. Palpar los puntos de referencia e insertar la aguja de anestesia en el mismo espacio, haciendo inicialmente una rueda subcutánea y luego dirigiendo la aguja al espacio interespinoso para proporcionar una anestesia más profunda. El sondeo con la aguja de anestesia también puede ayudar a identificar la ubicación de las apófisis espinosas cuando son difíciles de palpar. La ecografía también puede ser útil para localizar puntos de referencia óseos en pacientes con obesidad mórbida

Prepare su manómetro y los tubos de recogida. Muchos manómetros vienen como dos piezas que necesitan ser conectadas. Conecte el manómetro a la válvula de tres vías en la posición vertical, la perilla de la válvula apunta al puerto que está apagado.

Utilice el lado de su mano no dominante para apoyarse en la espalda del paciente y estabilizar la punta de la aguja entre su dedo índice y pulgar. Utilice su mano dominante para aplicar presión y hacer avanzar la aguja con el estilete en su lugar. El borde biselado de la aguja debe ser paralelo a las fibras del ligamento que van de la cabeza a los pies. El bisel estará hacia arriba cuando el paciente esté de lado y hacia la derecha o la izquierda cuando esté sentado en posición vertical. La aguja apuntará ligeramente caudal, hacia el ombligo del paciente (véase la figura).

Pase por la piel, el tejido subcutáneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y finalmente el ligamentum flavum. A menudo es posible sentir un chasquido al atravesar el ligamentum flavum. Retire el estilete y busque el flujo de LCR. Si no hay LCR, avance lentamente la aguja de 1 a 2 mm, retire el estilete y busque el flujo de LCR. Si la aguja toca el hueso superficialmente, es probable que haya tocado una apófisis espinosa y deba ser redirigida hacia arriba o hacia abajo. Si toca el hueso más profundamente, es más probable que haya contactado con una apófisis transversa, lo que indica que la aguja debe ser redirigida en dirección derecha/izquierda. Asegúrese de retraer la aguja en el espacio subcutáneo sin retirar la punta del paciente y redirigir el ángulo antes de reorientar la aguja

Una vez que se visualice el LCR conecte su manómetro a la aguja y permita que el líquido fluya y mida la presión. Utilice una mano para estabilizar la aguja, se producen ligeras variaciones con la respiración. La presión normal para los adultos está en el rango de 7-18 cmH2O. Utilice los tubos de recogida para obtener aproximadamente 1ml de líquido por tubo. (fig 2)

Reemplace el estilete antes de retirar la aguja del paciente. Limpie el lugar y aplique un apósito limpio. No hay datos convincentes que apoyen una recomendación de reposo en cama después del procedimiento, sin embargo, la mayoría de los profesionales hacen que los pacientes se acuesten en posición horizontal durante una hora.

Estudios de laboratorio

Inspeccione el líquido sosteniéndolo frente a un papel blanco con buena luz.

¿Tiene un aspecto turbio, turbio o sanguinolento? Pida análisis de laboratorio como sigue:

• Tubo 1: Recuento celular y diferencial
• Tubo 2: Tinción de Gram, cultivos bacterianos y virales
• Tubo 3: Glucosa, proteínas, electroforesis de proteínas (si está indicado)
• Tubo 4: Segundo recuento celular y diferencial.
• Los tubos 3 o 4 pueden utilizarse para pruebas especiales o cultivos adicionales

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CSF Interpretación
	Glucosa (50-80mg/dL) Proteína (15-45mg/dL)	WBC <5células/uL)	RBC (0-500 células/uL*)		Otros
Meningitis bacteriana	Bajo	Elevado, >50	Elevado 500-10.000, predominio de PMN	Normal		+Mancha de gramo, Presión de apertura alta
Meningitis vírica	Normal	Normal a ligeramente elevado	Elevado, 6-1000, Predominio de linfocitos	Variable		En la encefalitis herpética se puede observar un alto número de glóbulos rojos
Tuberculosis		Alto	Alto	Normal
Hemorragia subaracnoidea	Normal	Normal	Normal	Alto +xantho-chromia		Si el tubo 4 tiene menos de 500 células/uL lo más probable es que sea traumático*
Guillan Barre Síndrome	Normal	Alto	Normal	Normal
Esclerosis múltiple	Normal	Normal	Normal	Normal	Bandas oligoclonales bandas en la electroféresis

* el número normal de GR en el LCR es cero, pero las punciones traumáticas son comunes debido al plexo vascular epidural. No hay un consenso claro sobre «cuán bajo es aceptable» al evaluar la HSA. El número de glóbulos rojos debe disminuir a partir del tubo 1 > tubo 4. La correlación con la sospecha clínica es a menudo necesaria, y la punción puede necesitar ser repetida.

Complicaciones

1. Dolor de cabeza post LP, el más común (10-30%). Resulta de una presión de LCR más baja o de una fuga de LCR continuada. Suele responder bien al tratamiento con cafeína intravenosa o al parche sanguíneo epidural.
2. Muy rara. Si se produce un rápido deterioro neurológico tras la PL, reimplantar al paciente inmediatamente y consultar con neurocirugía. Ver «consideraciones especiales» más abajo.
3. Hematoma epidural o subdural. Se desarrolla de horas a días después del procedimiento. Evaluar siempre este aspecto en los pacientes que regresan a urgencias tras una PL reciente.
4. Tumores epidermoides

Consideraciones especiales

1. En general, se puede realizar una PL sin un TAC craneal previo en pacientes neurológicamente intactos. La razón para hacer una TC primero sería descartar un efecto de masa que pudiera aumentar la posibilidad de herniación tras la extracción del LCR. Hay algunas poblaciones de pacientes que justifican un TAC craneal antes de una PL: los pacientes con mayor riesgo de masa intracraneal. Esto incluye a los pacientes inmunocomprometidos, como los pacientes con VIH, y los pacientes con un déficit neurológico focal, estado mental deprimido o con papiledema. Un TAC no descarta completamente la posibilidad de un aumento de la presión intracraneal.
2. Si la sospecha de infección del SNC es alta, no deje que la realización de una PL retrase la administración de los antibióticos empíricos adecuados. El pretratamiento con antibióticos podría disminuir el rendimiento de los cultivos de líquidos. Retrasar el tratamiento en pacientes gravemente enfermos será perjudicial para su evolución
1. Euerle B. 2013 Spinal Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination (60). En Procedimientos clínicos en medicina de urgencias de Roberts y Hedges.
2. Reichman E. 2004 Punción lumbar (96). En Emergency Medicine Procedures.
3. Silver B. Lumbar puncture. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):424-5
4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 NEJM Videos.
5. Punción lumbar (n.d) En UCSF Procedures Training. Recuperado de http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
6. Doherty CM, Forbes RB. Punción lumbar diagnóstica. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102.
7. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666

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