Alcance de la revisión
Para actualizar su recomendación de 2016, el USPSTF encargó una revisión sistemática10 para evaluar los beneficios y daños del cribado del cáncer colorrectal en adultos de 40 años o más. Al igual que en 2016, el USPSTF revisó la evidencia sobre: 1) la eficacia y la eficacia comparativa de las estrategias de cribado para reducir la incidencia del cáncer colorrectal, la mortalidad por cáncer colorrectal o ambas; 2) la precisión de las distintas pruebas de cribado para detectar el cáncer colorrectal, los adenomas avanzados o los pólipos adenomatosos en función del tamaño; y 3) los daños graves de las distintas pruebas de cribado. La revisión también examinó si estos resultados variaban en función de la edad, el sexo o la raza/etnia.
Además, al igual que en 2016, el USPSTF encargó un informe al Grupo de Trabajo sobre Cáncer Colorrectal CISNET9 para que proporcionara información a partir de modelos comparativos sobre cómo los años de vida ganados estimados, los casos de cáncer colorrectal evitados y las muertes por cáncer colorrectal evitadas varían en función de las diferentes edades de inicio y finalización de las distintas estrategias de cribado. Los análisis con escenarios de riesgo elevado para reflejar las tendencias recientes de la población en cuanto a la incidencia del cáncer colorrectal4 y los análisis por raza se incluyeron por primera vez en la modelización actual realizada por CISNET.9
Exactitud de las pruebas de cribado
El USPSTF se centró en la revisión de las pruebas que informaban de la exactitud de las pruebas de cribado en comparación con la colonoscopia como estándar de referencia. La exactitud de la colonoscopia se informa con un estándar de referencia de repetición de la colonoscopia o colonoscopia mejorada por TC. Los siguientes resultados de exactitud reflejan la exactitud después de una sola aplicación de la prueba en lugar de un programa de cribados repetidos.
Pruebas basadas en herramientas
La evidencia sobre la precisión de la HSgFOBT para detectar el cáncer colorrectal y los adenomas avanzados en comparación con un estándar de referencia de colonoscopia se informó en dos ensayos (n=3.503).10 Las sensibilidades informadas para detectar el cáncer colorrectal varían de 0,50 a 0,75 (intervalo de confianza del 95%, 0,09 a 1,0) y las especificidades informadas varían de 0,96 a 0,98 (IC del 95%, 0,95 a 0,99). La sensibilidad para detectar adenomas avanzados fue menor, oscilando entre 0,06 y 0,17 (IC del 95%, 0,02 a 0,23), mientras que la especificidad fue similar (0,96 a 0,99 , respectivamente).10 Se disponía de una base de pruebas más amplia sobre la precisión de la FIT, siendo la mayor evidencia disponible sobre la familia de FIT OC Sensor (k=9, n=34.352).10 Utilizando el umbral recomendado por el fabricante (20 μg Hb/g de heces), la sensibilidad y la especificidad agrupadas para la detección del cáncer colorrectal fueron de 0,74 (IC del 95%, 0,64 a 0,83) y 0,94 (IC del 95%, 0,93 a 0,96), respectivamente. Al igual que la HSgFOBT, la sensibilidad para detectar adenomas avanzados fue menor, mientras que la especificidad fue similar; la sensibilidad agrupada fue de 0,23 (IC del 95%, 0,20 a 0,25) y la especificidad agrupada fue de 0,96 (IC del 95%, 0,95 a 0,97).10 La exactitud de otros nueve tipos de FIT fue similar, pero en general sólo se informó en un único estudio. En cuatro estudios (n=12.424) que informaron sobre la precisión del sDNA-FIT,10 la sensibilidad agrupada para la detección del cáncer colorrectal fue de 0,93 (IC del 95%, 0,87 a 1,0) y la especificidad agrupada fue de 0,84 (IC del 95%, 0,84 a 0,86), con una sensibilidad agrupada más baja para la detección de adenomas avanzados (0,43 ) pero una especificidad agrupada más alta (0,89 ).10 Diez de los estudios sobre la precisión del FIT también informaron de los resultados por estratos de edad y, en general, no encontraron diferencias significativas. De los cuatro estudios que analizaron específicamente a los adultos de 40 a 49 años, no se informó de ninguna diferencia en la precisión del rendimiento de la FIT en adultos de 40 a 49 años en comparación con el rendimiento en adultos mayores. Dos estudios sugirieron una menor especificidad para la detección del cáncer colorrectal en adultos de 70 años o más; un único estudio sobre sDNA-FIT sugirió una especificidad decreciente con el aumento de la edad.10
Pruebas de visualización directa
La colonoscopia se evaluó en cuatro estudios (n=4.821) en cuanto a la precisión, con dos estudios (n=1.685) que determinaron los casos perdidos de cáncer colorrectal mediante colonoscopia de seguimiento mejorada por TC o colonografía por TC y repetición de la colonoscopia para hallazgos discrepantes.10 Todos los casos de cáncer colorrectal se detectaron mediante colonoscopia inicial en dos estudios (n=3.136). En los cuatro estudios, la sensibilidad para la detección de adenomas de 10 mm o más osciló entre 0,89 (IC del 95%, 0,78 a 0,96) y 0,95 (IC del 95%, 0,74 a 0,99); la especificidad se notificó en un único estudio como 0,89 (IC del 95%, 0,86 a 0,91).10 Dos de los estudios sobre la precisión de la colonoscopia incluyeron pacientes menores de 50 años, aunque los resultados en este grupo de edad no se notificaron por separado. Siete estudios (n=5.328) informaron sobre la precisión de la colonografía por TC.10 Los estudios fueron heterogéneos en cuanto al diseño del estudio, la población, la técnica de imagen y la experiencia o el protocolo del lector. La sensibilidad para la detección del cáncer colorrectal se comunicó en seis de los estudios y osciló entre 0,86 y 1,0 (intervalo de IC del 95%, 0,21 a 1,0); no se comunicó la especificidad. La sensibilidad para la detección de adenomas que miden 10 mm o más varió de 0,67 (IC del 95%, 0,45 a 0,84) a 0,94 (IC del 95%, 0,84 a 0,98) y la especificidad varió de 0,86 (IC del 95%, 0,85 a 0,87) a 0,98 (IC del 95%, 0,96 a 0,99). Un estudio informó sobre la precisión de la colonografía por TC según la edad y sugirió que la sensibilidad era menor en los adultos de 65 años o más; sin embargo, este hallazgo no fue estadísticamente significativo. La USPSTF no identificó ningún estudio que informara sobre la precisión de la sigmoidoscopia flexible utilizando la colonoscopia como estándar de referencia.
Beneficios de la detección y el tratamiento tempranos
Las pruebas directas sobre los beneficios del cribado del cáncer colorrectal para disminuir la mortalidad por cáncer colorrectal están disponibles a partir de ensayos aleatorios y controlados (ECA) sobre la gFOBT y la sigmoidoscopia flexible, así como de estudios de cohortes sobre la FIT y la colonoscopia. Los resultados agrupados de cuatro ECA (n=458.002) sobre la sigmoidoscopia flexible en comparación con la ausencia de cribado muestran una disminución significativa de la mortalidad por cáncer colorrectal (cociente de la tasa de mortalidad, 0,74) a lo largo de 11 a 17 años de seguimiento.10 La mayoría de los estudios informaron de los resultados tras una única ronda de cribado, aunque el único ensayo realizado en los Estados Unidos, el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial,27 evaluó dos rondas de cribado. La disminución de la mortalidad con el cribado de sigmoidoscopia flexible se informó de forma consistente en los cuatro ensayos. Ninguno de los ensayos incluyó a personas menores de 50 años. Actualmente no hay ensayos que informen sobre los resultados del cáncer colorrectal con el cribado de HSgFOBT, aunque varios ensayos antiguos informan de una disminución de la mortalidad por cáncer colorrectal con el cribado Hemoccult II (una gFOBT más antigua que ya no se utiliza habitualmente). Después de dos a nueve rondas de cribado bienal con gFOBT, se encontró que la mortalidad por cáncer colorrectal era menor entre 11 y 30 años de seguimiento (rango de riesgo relativo, 0,78 a 0,91 ). Los participantes menores de 50 años se incluyeron en tres ensayos, aunque los resultados para ese grupo de edad no se informaron por separado.
Dos estudios de cohortes prospectivos (n=436.927) en poblaciones basadas en Estados Unidos informaron sobre los resultados del cáncer colorrectal después del cribado por colonoscopia.10 Un estudio entre profesionales de la salud descubrió que, tras 24 años de seguimiento, la mortalidad colorrectal era menor en las personas que declaraban haber recibido al menos una colonoscopia (cociente de riesgos ajustado, 0,32),28 aunque los resultados ya no eran significativos para los adultos con un familiar de primer grado con cáncer colorrectal. Este estudio incluyó a personas menores de 50 años, aunque los resultados para este grupo de edad no se comunicaron por separado. Otro estudio de cohortes en beneficiarios de Medicare informó de que el riesgo de cáncer colorrectal era significativamente menor en adultos de 70 a 74 años (pero no de 75 a 79 años) 8 años después de recibir una colonoscopia de cribado (riesgo estandarizado, 0,42% ). Un gran estudio de cohortes prospectivo (n=5.417.699) de Taiwán informó sobre la mortalidad por cáncer colorrectal tras la introducción de un programa de cribado nacional con FIT en adultos de 50 a 69 años.29 Después de una a tres rondas de cribado bienal con FIT, se encontró una menor mortalidad por cribado de cáncer colorrectal a los 6 años de seguimiento (riesgo relativo ajustado, 0,90 ).
El estudio de modelización CISNET encargado para esta revisión estimó el número de años de vida ganados, los casos de cáncer colorrectal y las muertes evitadas, las colonoscopias de por vida requeridas (como medida aproximada de la carga del cribado) y los daños resultantes de la colonoscopia (es decir, eventos gastrointestinales y cardiovasculares) para diversas estrategias de cribado. Estas estrategias variaban la modalidad de cribado, la edad a la que se debe empezar y parar el cribado, y la frecuencia del cribado.9 En estos análisis, la USPSTF se centró en los resultados de los modelos que asumían un riesgo elevado de la población para captar mejor la tendencia epidemiológica observada actualmente de aumento de la incidencia en adultos menores de 50 años, que se cree que refleja los efectos de cohorte, con cohortes de nacimiento más jóvenes con mayor riesgo de cáncer colorrectal que las cohortes de mayor edad.4,9 La USPSTF se centró en los años de vida ganados como medida principal del beneficio del cribado. Teniendo en cuenta este elevado riesgo de la población, así como asumiendo una adherencia del 100%, el USPSTF determinó que comenzar el cribado a los 45 años y continuar hasta los 75 años, para las siguientes estrategias de cribado, arrojaba un equilibrio razonable de beneficios (años de vida ganados) y cargas o daños (número de colonoscopias): FIT anual o sDNA-FIT; colonografía por TC o sigmoidoscopia flexible cada 5 años; colonoscopia cada 10 años; o sigmoidoscopia flexible cada 10 años con FIT anual (ver Figura). El cribado con sDNA-FIT anual da lugar a una carga adicional de colonoscopias que el cribado anual con FIT (se necesitan aproximadamente 850 colonoscopias de diagnóstico y vigilancia más por cada 1.000 adultos cribados con sDNA-FIT anual).9 La realización de sDNA-FIT cada 3 años o de HSgFOBT anualmente (también incluida en la figura) no proporcionó un equilibrio eficiente de los beneficios (años de vida ganados) frente a los daños y cargas (es decir, número de colonoscopias de por vida), en comparación con otras opciones de cribado basado en las heces.9 Además, existe una mayor incertidumbre en las predicciones del modelo para las estrategias de HSgFOBT, dada la incertidumbre subyacente sobre la sensibilidad y especificidad de HSgFOBT para detectar adenomas y cáncer colorrectal.9,10
Según el promedio de las estimaciones de los tres modelos, si el cribado se realizara entre los 45 y los 75 años de edad con una de las estrategias recomendadas por el USPSTF, se ganarían entre 286 y 337 años de vida, se evitarían entre 42 y 61 casos de cáncer colorrectal y entre 24 y 28 muertes por cáncer colorrectal, por cada 1.000 adultos sometidos a cribado, dependiendo de la estrategia específica utilizada (véase la figura).9 Este resultado se traduce en una ganancia de 104 a 123 días de vida por persona sometida a cribado. Si se reduce la edad de inicio del cribado de los 50 a los 45 años, se evitan aproximadamente de 2 a 3 casos de cáncer colorrectal, se evita una muerte adicional por cáncer colorrectal y se ganan de 22 a 27 años de vida adicionales por cada 1.000 adultos (es decir, se ganan de 8 a 10 días de vida adicionales por persona cribada)9 (véase la figura).
Perjuicios del cribado y el tratamiento
Ningún estudio informó sobre los daños de las pruebas basadas en las heces.10 Se cree que los principales daños de las pruebas de cribado basadas en las heces provienen de los resultados falsos positivos y falsos negativos, y de los daños del trabajo de diagnóstico de los resultados positivos del cribado, como la colonoscopia. Los daños graves de la colonoscopia diagnóstica para el seguimiento de los resultados positivos del cribado se estiman en 17,5 hemorragias graves (IC del 95%, 7,6 a 27,5) y 5,7 perforaciones (IC del 95%, 2,8 a 8,7) por cada 10.000 colonoscopias (k=11, n=78.793).10
Los daños de la colonoscopia de cribado se han notificado en 67 estudios observacionales (n=27.746.669).10 Las tasas de hemorragias y perforaciones graves son menores con la colonoscopia de cribado que con la colonoscopia diagnóstica (presumiblemente debido a un menor número de biopsias y extirpaciones de adenomas) para el seguimiento de las pruebas de cribado basadas en heces positivas, con 14.6 hemorragias importantes por cada 10.000 colonoscopias (IC del 95%, 9,4 a 19,9) y 3,1 perforaciones por cada 10.000 colonoscopias (IC del 95%, 2,3 a 4,0).10 Si se utiliza la sedación durante la colonoscopia, pueden producirse eventos cardiopulmonares en raras ocasiones (k=3, n=34.478); se desconoce la frecuencia exacta de aparición. Otros daños graves notificados incluyen la infección y otros eventos gastrointestinales (además de las hemorragias y la perforación). Veintiún estudios incluyeron a personas menores de 50 años y 19 estudios informaron sobre las diferencias en los daños con la edad. Los resultados generales indicaron un mayor riesgo de hemorragia y perforación con el aumento de la edad. La preparación del intestino para la colonoscopia, la sigmoidoscopia flexible y la colonografía por TAC puede provocar deshidratación o desequilibrios electrolíticos, especialmente en los adultos mayores o en aquellos con enfermedades comórbidas; no se dispone de estimaciones precisas de las tasas de estos eventos.
Los daños derivados de la sigmoidoscopia flexible se notificaron en 18 estudios observacionales (n=395.077).10 La tasa de daños graves fue de 0,5 hemorragias por 10.000 sigmoidoscopias (k=11; n=179.854; IC del 95%, 0 a 1,3) y 0,2 perforaciones por 10.000 sigmoidoscopias (k=11; n=359.679; IC del 95%, 0,1 a 0,4). Ningún estudio incluyó a personas menores de 50 años y no se informaron análisis de subgrupos sobre los daños según la edad. Las tasas de daños de la colonoscopia diagnóstica tras una sigmoidoscopia flexible anormal incluyen 20,7 hemorragias importantes por cada 10.000 colonoscopias (k=4; n=5.790; IC del 95%, 8,2 a 33,2) y 12,0 perforaciones por cada 10.000 colonoscopias (k=4; n=23.022; IC del 95%, 7,5 a 16,5).
Los daños graves de la colonografía por TC son infrecuentes (k=19, n=90.133), y la dosis de radiación notificada para la colonografía por TC oscila entre 0,8 y 5,3 mSv (en comparación con una dosis de radiación de fondo media anual de 3,0 mSv por persona en los Estados Unidos).10 Los hallazgos extracolónicos en la colonografía por TC son frecuentes. Según 27 estudios que incluyeron a 48.235 participantes, entre el 1,3% y el 11,4% de las exploraciones identificaron hallazgos extracolónicos que requirieron un estudio.10 El 3% o menos de los individuos con hallazgos extracolónicos requirieron un tratamiento médico o quirúrgico definitivo por un hallazgo incidental. Algunos estudios sugieren que los hallazgos extracolónicos pueden ser más frecuentes en los grupos de mayor edad. El seguimiento clínico a largo plazo de los hallazgos extracolónicos se informó en pocos estudios, lo que hace difícil saber si representa un beneficio o un perjuicio de la colonografía por TC.
En base a la evidencia empírica disponible,10 se consideró que los daños de la colonoscopia (ya sea una colonoscopia de cribado, una colonoscopia diagnóstica de seguimiento de un resultado positivo de cribado de otros métodos, o una colonoscopia de vigilancia en personas cuyos adenomas han sido detectados previamente) eran la principal fuente de daños del cribado del cáncer colorrectal en el estudio de modelización CISNET.9 Así, los daños se cuantificaron como el número de complicaciones de colonoscopia asociadas al cribado a lo largo de la vida, y el número de colonoscopias a lo largo de la vida se utilizó como indicador de la carga del cribado. Basándose en el promedio de las estimaciones de los tres modelos, si el cribado se realizara entre los 45 y los 75 años con una de las estrategias recomendadas por el USPSTF, se esperarían entre 1.535 y 4.248 procedimientos de colonoscopia y entre 10 y 16 complicaciones de colonoscopia a lo largo de la vida de 1.000 adultos sometidos a cribado (es decir, entre 1,5 y 4,2 colonoscopias por persona a lo largo de la vida y complicaciones en 1 de cada 63 a 102 adultos sometidos a cribado entre los 45 y los 75 años).9