Deficiencia de proteína C
La proteína C es una glicoproteína plasmática dependiente de la vitamina K que se sintetiza en el hígado como una molécula de una sola cadena (Mr, 62 kDa).334 Sin embargo, la mayor parte de la proteína C plasmática es una molécula de dos cadenas (ligera y pesada) que resulta de la escisión en Arg157-Thr158 antes de la secreción. La concentración plasmática de proteína C (65 nmol/L) es aproximadamente 100 veces menor que la concentración plasmática de antitrombina (2,5 µmol/L). La vida media plasmática de la proteína C es de 6 a 7 horas.
La proteína C es el zimógeno precursor de la proteína C activada por serina proteasa. La proteína C es escindida en Arg169-Leu170 por el complejo trombina-trombomodulina en la superficie de la célula endotelial (facilitado por el receptor endotelial de la proteína C) para formar la proteína C activada. La proteína C activada (junto con el fosfolípido, el calcio y su cofactor, la proteína S, y el factor V) actúa como un potente anticoagulante al escindir e inactivar el factor VIIIa y el factor Va,349 y, por tanto, reduce la tasa de generación de trombina en un factor de 1015. La cadena ligera N-terminal de la proteína C (155 aminoácidos; Mr, 21 kDa) funciona en la unión de calcio y fosfolípidos, la activación de la proteína C y la interacción con la proteína S, y contiene el dominio rico en ácido γ-carboxiglutámico (Gla) y dos dominios similares al factor de crecimiento epidérmico. La cadena pesada C-terminal (carboxi-terminal) (250 aminoácidos; Mr, 41 kDa) contiene el dominio catalítico de la serina proteasa. La proteína C activada es inhibida por el inhibidor de la proteinasa α1 (inhibidor de la proteína C 1) y la α2-macroglobulina.
El gen de la proteína C (PROC) está localizado en el brazo largo del cromosoma 2 (2q13-q14) y contiene nueve exones que abarcan 11 kb. La deficiencia congénita de proteína C se hereda como un trastorno autosómico dominante pero con penetrancia variable; se han identificado más de 160 mutaciones únicas repartidas por el gen PROC. La prevalencia estimada de la deficiencia de proteína C oscila entre 200 y 400 por cada 100.000 (véase la Tabla 14-3).350,351 La deficiencia congénita de proteína C se clasifica en dos tipos. La deficiencia de tipo I consiste en una reducción concordante tanto de la actividad de la proteína C como del nivel de antígeno, y representa aproximadamente el 75% de todos los casos congénitos de deficiencia de proteína C. Aproximadamente el 60% de las mutaciones de la deficiencia de tipo I son mutaciones sin sentido que probablemente causan una disminución de la síntesis de proteínas o de la degradación de proteínas intracelulares. Sin embargo, la deficiencia de tipo I también está causada por mutaciones en el promotor y en la región 5′ no traducida que interrumpen la unión de los factores de transcripción, y por mutaciones de empalme y de inserción-deleción pequeñas que causan codones de parada prematuros. Las deficiencias de tipo II están causadas por mutaciones sin sentido que provocan la síntesis de una proteína C disfuncional; la actividad de la proteína C plasmática funcional se reduce, mientras que los niveles de antígeno de la proteína C son normales. Los ejemplos incluyen mutaciones dentro del sitio activo catalítico, el dominio Gla y el sitio de corte del propéptido.
Los ensayos de proteína C funcional pueden estar basados en coágulos o ser amidolíticos; ambos utilizan el activador de proteína C Protac del veneno de la serpiente cabeza de cobre del sur (Agkistrodon contortrix contortrix) para activar la proteína C del paciente. Los ensayos basados en la coagulación pueden basarse en el TTPA modificado o en el tiempo de protrombina (TP) y determinan el nivel de proteína C (activada) del paciente midiendo la prolongación del tiempo de coagulación. En cambio, los ensayos amidolíticos determinan el nivel de proteína C (activada) del paciente midiendo el color de un grupo informador (p-nitroanilina) liberado por la escisión de un sustrato péptido sintético (cromogénico). Los ensayos de actividad de la proteína C basados en el coágulo tienen el potencial de detectar anomalías causadas por mutaciones en varios dominios diferentes de la proteína C, así como en el factor VIII y el factor V, mientras que los ensayos amidolíticos sólo detectan mutaciones en el sitio activo catalítico.352 Sin embargo, las sustancias interferentes que prolongan el tiempo de coagulación de referencia (p. ej, heparina, inhibidores directos de la trombina, anticoagulante lúpico, uremia353) pueden impedir la interpretación de los ensayos basados en el coágulo, y los niveles elevados de factor VIII (como ocurre con una reacción de fase aguda) pueden causar una subestimación de la actividad de la proteína C cuando se mide con ensayos basados en el APTT. Por último, la mayoría de los ensayos basados en el coágulo requieren la predilución del plasma del paciente en plasma deficiente en proteína C para corregir la posible deficiencia de proteína S. Ni los ensayos basados en el coágulo ni los amidolíticos miden todos los aspectos funcionales de la proteína C, como la capacidad de la proteína C para interactuar con la trombina, la trombomodulina, el fosfolípido o el receptor de proteína C de las células endoteliales. En consecuencia, aunque los ensayos basados en el coágulo pueden tener la mayor sensibilidad en el cribado de pacientes para la deficiencia hereditaria de proteína C,348 la mayoría de los laboratorios utilizan un ensayo amidolítico porque los resultados son más reproducibles y menos susceptibles a las sustancias interferentes.354 Sin embargo, en raras ocasiones, algunas deficiencias de proteína C de tipo II pueden mostrar una actividad funcional amidolítica y unos niveles de antígeno normales, pero una actividad funcional basada en el coágulo anormal, y por lo tanto no serán detectadas por los ensayos amidolíticos.355 Los niveles de antígeno de proteína C se determinan mediante ELISA, que normalmente se realiza sólo si la actividad de la proteína C está reducida.
El nivel plasmático normal de proteína C en adultos oscila entre aproximadamente el 70% y el 140% del plasma normal, pero cada laboratorio debe determinar su propio rango de referencia específico para el laboratorio. Los niveles de antígeno de proteína C en pacientes con deficiencia heterocigota se solapan con los de la población normal, lo que dificulta la definición del diagnóstico en algunos pacientes. En general, los niveles de antígeno del 60% al 70% representan valores límite y justifican la repetición de las pruebas. Los niveles de antígeno de la proteína C también pueden variar en función de la edad. Los niveles de proteína C en los recién nacidos son del 20% al 40% de los niveles normales de los adultos,356 y los recién nacidos prematuros tienen niveles aún más bajos.357 Los neonatos con trombosis perinatal significativa pueden tener niveles que sugieren una deficiencia homocigótica.358 En los adultos, los niveles de proteína C suelen aumentar un 4% por década.351 Los niveles de los adultos son independientes del sexo, pero pueden ser más altos en las mujeres posmenopáusicas. La reducción adquirida del nivel de proteína C se produce debido a la disminución de la síntesis o la modificación postraduccional (por ejemplo, enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K, tratamiento con warfarina) o al aumento del recambio (por ejemplo, trombosis aguda, ICF, etc.), trombosis aguda, CIF/DIC, sepsis, deterioro de la función renal, estado postoperatorio, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, recambio plasmático, cáncer de mama, hemorragia masiva).278 Se ha descrito una forma especialmente grave de deficiencia de proteína C adquirida en asociación con púrpura fulminante y CIF/DIC en individuos con infecciones meningocócicas agudas.8,359 A diferencia de la antitrombina, las concentraciones antigénicas de las proteínas plasmáticas dependientes de la vitamina K, incluida la proteína C, suelen estar aumentadas en individuos con síndrome nefrótico.360 En pacientes con niveles bajos de proteína C, el hallazgo debe confirmarse en una muestra posterior tras excluir las causas adquiridas. Los estudios familiares también pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de deficiencia congénita de proteína C. El tratamiento con warfarina reduce las mediciones funcionales y, en menor medida, las antigénicas de la proteína C y, por tanto, complica el diagnóstico del estado de deficiencia.355 En los pacientes cuyo estado de anticoagulación es estable con el tratamiento con warfarina, puede plantearse la sospecha de deficiencia congénita de proteína C cuando la actividad de la proteína C se reduce de forma discordante en comparación con la actividad del factor VII, un zimógeno dependiente de la vitamina K con una vida media plasmática similar.361 Sin embargo, para realizar un diagnóstico definitivo es necesario repetir las mediciones después de que el paciente haya suspendido el tratamiento con warfarina durante al menos una semana, y preferiblemente durante más tiempo. Si no es posible suspender la warfarina debido a la gravedad de la diátesis trombótica, el estudio puede realizarse mientras el paciente recibe tratamiento con heparina, que no altera los niveles plasmáticos de proteína C. Además, los estudios familiares pueden ser útiles. La incidencia y el riesgo relativo tanto de un primer tromboembolismo venoso en la vida (incidente) como de un tromboembolismo venoso recurrente se presentan en la tabla 14-3.