Recientemente ocurrió algo bastante significativo, aunque no dudo que la mayoría de los lectores se lo hayan perdido hasta ahora. El estado de Nuevo México aprobó recientemente una ley que permite a los psicólogos debidamente formados y con licencia prescribir medicamentos psiquiátricos. Esta nueva ley, es la primera de su tipo en los Estados Unidos. Es una legislación innovadora que tiene el potencial de reformar significativamente para mejor el actual sistema ineficiente de atención de la salud mental. O cambiarlo de cualquier manera.
Todo el mundo sabe que el sistema de atención a la salud mental ha sufrido grandes cambios en las últimas décadas. El poder se ha alejado cada vez más de los médicos y ha pasado a manos de los seguros médicos y las compañías farmacéuticas. Los planes de seguro médico tradicionales prácticamente han desaparecido y han sido sustituidos por modelos de atención gestionada más «eficientes». También se han producido avances en las compañías farmacéuticas, de modo que ahora es posible tratar la mayoría de los trastornos mentales con medicamentos, en lugar de sólo con psicoterapia. En consecuencia, cuando se ofrece atención a la salud mental hoy en día, generalmente se ofrece primero en forma de medicamentos. Las empresas farmacéuticas, por su parte, se dirigen directamente a los pacientes potenciales que, a su vez, piden a sus médicos que les receten determinados medicamentos. Tanto los pacientes como los médicos han llegado a esperar una solución médica para los problemas de salud mental.
Pero esta dependencia de la medicina para solucionar los problemas de salud mental ha creado un cuello de botella. En un mundo verdaderamente justo y con recursos ilimitados, los medicamentos psiquiátricos deberían ser recetados por un médico licenciado y experto en temas de salud mental, (un Psiquiatra). Sin embargo, no vivimos en un mundo verdaderamente justo, y no hay suficientes psiquiatras para satisfacer la demanda. Esta escasez de psiquiatras cualificados es especialmente grave en las zonas rurales de los Estados Unidos.
Existen dos clases alternativas de profesionales que podrían encajar en el proyecto: los médicos de cabecera y los psicólogos. Los médicos generalistas pueden recetar medicamentos psíquicos, sin duda, pero, por necesidad de su vocación médica general, no pueden tratar las enfermedades mentales como algo más que una actividad secundaria. Los psicólogos, por el contrario, son expertos en enfermedades mentales, pero generalmente están inhabilitados para recetar, independientemente de lo bien formados que estén para hacerlo, porque no son médicos.
Sí tiene sentido que los psicólogos puedan recetar medicamentos psiquiátricos si están debidamente formados y autorizados para ello. Los psicólogos suelen haber completado cinco o más años de formación clínica de doctorado en diagnóstico y tratamiento de la salud mental, han completado una residencia hospitalaria de un año de duración y han practicado bajo supervisión durante 2000 horas (un año completo) antes de que se les permita ejercer de forma independiente. Los psicólogos ya tratan con medicamentos psiquiátricos de forma habitual (muchos de sus pacientes los toman y deben conocer qué medicamentos se usan para qué para poder hacer un buen trabajo). En muchos casos, los psicólogos están en mejor posición que los psiquiatras para saber cuándo hay que ajustar la medicación; ven a sus pacientes varias veces al mes (en el curso de la psicoterapia) mientras que los psiquiatras tienen suerte de ver a un determinado paciente seis veces en un año. Otras cosas que hay que tener en cuenta son que hacer prescripciones psiquiátricas no es realmente una ciencia espacial (aunque evidentemente requiere un curso riguroso de estudio, práctica supervisada, licencia y formación continua para poder hacerlo correctamente y con responsabilidad), y que los psicólogos son generalmente personas muy brillantes que pueden aprender a hacerlo bien. En general, la prescripción no es un arte creativo, sino una cuestión de aprender las dosis estándar, las interacciones de los medicamentos, los perfiles de los efectos secundarios y cómo manejar las emergencias. Los psicólogos sólo obtendrán privilegios de prescripción para un subgrupo limitado de medicamentos relevantes para su trabajo; no obtendrán licencia para ofrecer cirugía ni nada realmente complicado como eso. Es lógico que las funciones de prescripción y psicoterapia se agrupen en una sola profesión para conseguir un importante ahorro de costes y comunicaciones. Y habrá un importante ahorro de costes – porque los Psicólogos están dispuestos a trabajar por menos dinero que los Psiquiatras.
Hay otro motivo también, un poco más relacionado con el gremio, al que yo (como Psicólogo) admitiré. La profesión de la Psicología está y ha estado en una crisis de identidad desde hace tiempo. En los años 40, los psiquiatras proporcionaban psicoterapia y la Psicología no existía realmente como campo clínico. A lo largo de los años 50, 60 y 70, la Psiquiatría empezó a alejarse de la psicoterapia (en parte porque la escuela de pensamiento freudiana dominante no daba resultados, y en parte porque los nuevos medicamentos psiquiátricos que se introdujeron durante esas décadas sí lo hacían). La psicología clínica (una profesión tan doctoral como la psiquiatría) se trasladó y se apropió de la psicoterapia, convirtiéndola en un conjunto de métodos mensurablemente útiles para tratar las enfermedades mentales. Sin embargo, el auge de la atención médica gestionada y la continua introducción de nuevos y cada vez más útiles medicamentos psiquiátricos en los años 80 y 90 dieron como resultado una menor financiación y un menor acceso a la psicoterapia. Al mismo tiempo, una gran cantidad de profesiones de nivel de maestría (lideradas por el Trabajo Social) comenzaron a convertirse en psicoterapeutas también – y los Trabajadores Sociales están dispuestos a trabajar por aún menos dinero que los Psicólogos. . . Por lo tanto, la psicología se encuentra hoy en día apretada entre la psiquiatría (privilegios de prescripción) y el trabajo social (terapia barata) y luchando por el terreno. Entre otros propósitos, los privilegios de prescripción ayudarán a los Psicólogos a tener un lugar donde ir.
No hace falta decir que a muchos Psiquiatras no les gusta esta nueva ley. Para los Psiquiatras, cualquier terreno de prescripción ganado por los Psicólogos será percibido como una pérdida. Pero al final es el dinero el que manda en Estados Unidos, y no el prestigio del gremio. Si los Psiquiatras van a tener éxito en mantener su terreno, tendrán que convencer a los que tienen el poder de que están luchando contra los privilegios de prescripción para los Psicólogos por motivos más sustanciales que el de no querer ganar menos dinero.
Quizás sea más sorprendente que muchos psicólogos se opongan a los privilegios de prescripción para los psicólogos. Generalmente, el argumento dentro de la Psicología contra los privilegios de prescripción es algo así como: «Ahora mismo, los Psicólogos son expertos en psicoterapia. Perderemos esta experiencia y nos convertiremos en nada más que médicos junior si vamos por el camino del privilegio de prescripción». Por lo general, este argumento es esgrimido por terapeutas veteranos, que ya han terminado de planificar su jubilación y de poner a sus hijos en la universidad, o por académicos que tienen una inversión en una idea de pureza profesional.
Hay algo de mérito en este argumento, creo, pero es miope y un poco petrificado también. La corriente principal del tratamiento se ha ido alejando de la psicoterapia como tratamiento exclusivo, (de ser parte del tratamiento en absoluto en algunos casos) y hacia la medicina. Que los psicólogos no persigan la experiencia como prescriptores de medicina es una tontería para la profesión, y (me atrevo a decir) en última instancia, perjudicial para las personas atendidas por los psicólogos que merecen la mejor y más integrada atención que nuestro tenso sistema de salud puede permitirse financiar.
Y así, si no era evidente antes, esperemos que lo sea ahora: La nueva ley de Nuevo México es la primera cabeza de playa en una batalla territorial entre las profesiones de la salud mental. Habiendo perdido terreno profesional frente a los Trabajadores Sociales que mostraron méritos como psicoterapeutas, los Psicólogos han estado utilizando las mismas tácticas sobre la profesión médica, y ahora han ganado una batalla importante. Pero una batalla no es una guerra. Queda por ver qué tan bien lo harán los Psicólogos prescriptores de Nuevo México, y qué tan tenazmente se aferrarán los Psiquiatras a su monopolio. Yo mismo apuesto por los psicólogos, aunque es probable que pasen algunas décadas más antes de que se asiente el polvo. ¿Por qué? Porque podemos hacerlo por menos. ¿Quizás los psiquiatras deberían considerar dedicarse a la cirugía? Para el caso, tal vez los Trabajadores Sociales deberían dedicarse a la cirugía.
Mark Dombeck, Ph.D.
Director, MHN