¿Puede nombrar un dispositivo médico que cambie la vida de millones de personas, pero que generalmente no esté cubierto por los seguros?
Sorprendentemente, la respuesta es los audífonos. La mayoría de los seguros privados no los cubren. Con un precio que oscila entre los 1.000 y los 4.000 dólares cada uno, los audífonos se han convertido en un lujo que pocos pueden permitirse fácilmente.
los audífonos.
Según la Asociación Americana del Lenguaje y la Audición (ASHA), sólo unos 23 estados exigen que el seguro médico cubra los audífonos, pero la mayoría de ellos sólo cubren a los niños. Un puñado de estados tienen disposiciones variables que potencialmente cubren también a los adultos. En otros estados, los que tienen un seguro privado a veces se encuentran con que el coste del examen está cubierto, y nada más.
Las razones de la falta de cobertura varían según a quién se pregunte. Las compañías de seguros consideran que los audífonos son opcionales. Pero para los que tienen pérdida de audición, los audífonos son un salvavidas. Sin ellos, la calidad de vida disminuye drásticamente; las personas con pérdida de audición se aíslan y tienen problemas para participar en la vida. La pérdida de audición afecta a todo, desde las relaciones familiares y el empleo hasta la salud mental y física. Sin audífonos, la seguridad personal puede verse incluso comprometida para las personas con pérdida auditiva.
La arbitrariedad de declarar un dispositivo médico como optativo es ciertamente conveniente para las compañías de seguros. Mientras tanto, las verdaderas razones por las que las compañías de seguros no cubren los audífonos, aunque son un secreto muy bien guardado en el sector de los seguros, están muy abiertas a la especulación. Y, como muchas cosas, lo más probable es que las razones sean fiscales.
Pero antes de entrar en eso, tenemos que ver cómo funcionan las compañías de seguros en el sentido tradicional. Las compañías de seguros funcionan tomando el coste de un riesgo poco común, pero asegurable, y repartiéndolo entre un gran grupo de personas.
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Los fundamentos del seguro y el riesgo
Distribuir el coste de un riesgo poco común entre un gran grupo de personas significa que todos pagan una cantidad razonable. Un ejemplo sería el riesgo de que una persona perfectamente sana caiga repentina y gravemente enferma. Como no es probable que ocurra, se considera un riesgo asegurable. Eso significa que las probabilidades están a favor de la compañía de seguros, que nunca tendrá que pagar. Si se suman las primas del seguro, las tasas administrativas y otros costes, la compañía de seguros obtiene beneficios.
Pero la pérdida de audición no es un riesgo improbable. Es un riesgo probable para un número cada vez mayor de estadounidenses. Para la mayoría de las compañías de seguros, la pérdida de audición no se considera asegurable.
Como paralelismo, imagine lo que ocurriría si la póliza de seguro de los propietarios de viviendas de todo el mundo cubriera la alfombra nueva en su casa una vez que la alfombra vieja estuviera ligeramente desgastada. ¿Quién no aprovecharía esa cobertura? Lo mismo ocurre con la pérdida de audición; más del 50% de las personas mayores de 75 años tienen pérdida de audición, y las probabilidades de que acabe haciendo una reclamación son demasiado grandes. Demasiados siniestros, además del alto coste de los audífonos y el hecho de que hay que sustituirlos cada cinco años aproximadamente, y las compañías de seguros obtendrían menos beneficios.
Además del problema del coste/riesgo, las compañías de seguros también tienen otras 35 prestaciones obligatorias que deben cubrir. Con las estadísticas de pérdida de audición tan elevadas, simplemente no están dispuestas a asumir otro riesgo, especialmente uno tan elevado.
El negocio de los seguros de salud
Lo que se desprende es que las compañías de seguros se crearon y están en el negocio para ganar dinero. Aunque las líneas se han desdibujado, las compañías de seguros no fueron concebidas originalmente para la asistencia sanitaria. Su principal preocupación son las finanzas, incluso cuando se adentran en el mundo de la salud, como ha hecho recientemente una compañía de seguros con su incursión en las clínicas de audífonos.
United Healthcare, por ejemplo, ha empezado recientemente a ofrecer audífonos de bajo coste a través de clínicas de audiología situadas en algunos de sus centros de atención urgente. Pero aunque el coste de los audífonos es menor, puede haber una desventaja inesperada.
«La ventaja de esto es que las compañías de seguros proporcionan cobertura, pero la desventaja es que cuando las compañías de seguros empiezan a involucrarse en cualquier aspecto de la asistencia sanitaria, empiezan a influir en la forma en que se presta esa asistencia», dijo Steve Murphy, director ejecutivo de Sertoma, una organización de voluntarios que proporciona servicio y filantropía para los problemas de salud auditiva. «Si van a jugar, por así decirlo, van a querer tener una mayor voz en la forma en que se deciden los servicios. Van a querer determinar el precio y los costes de los audífonos, así que va a tener un impacto».
¿Y qué hay de repartir el riesgo de pagar los audífonos de la generación mayor a la generación más joven, ampliando así el grupo de riesgo y repartiendo el coste entre más? La conclusión es que las compañías de seguros compiten por las primas de los jóvenes. En un mercado de trabajo tan ajustado, y con los jóvenes a menudo cargados de deudas al salir de la universidad, cuanto más baja sea la prima, más atractiva será la póliza. Por lo tanto, las compañías de seguros que se niegan a hacer que los titulares de pólizas más jóvenes paguen la factura de los más mayores, manteniendo así las primas bajas, tienen una ventaja competitiva.
Y ofrecer únicamente cobertura de audífonos a los más jóvenes tampoco funcionará; seguro que el riesgo no asegurable explica por qué las compañías de seguros no ofrecen cobertura de audífonos a las personas mayores, pero limitarse a cubrir a los más jóvenes, que tienen menos probabilidades de presentar una reclamación, expone a las compañías de seguros a incumplir las leyes de discriminación por edad. Aunque el riesgo sería menor, y el número de reclamaciones potenciales se repartiría entre muchos, las compañías de seguros no quieren tener que responder ante la generación de más edad sobre por qué se les negó la cobertura que se ofrecía a sus homólogos más jóvenes.
Medicaid y Medicare para los audífonos
Los planes de seguro médico federales no son mucho mejores. La cobertura de Medicaid para los audífonos varía de un estado a otro, y algunos estados excluyen la cobertura por completo. Y la mayoría de los proveedores de audífonos no aceptan Medicaid o Medicare debido al complejo papeleo que conlleva, así como a la baja y lenta tasa de reembolso.
Aunque algunos planes de Medicare Advantage incluyen la cobertura de los audífonos, el Medicare tradicional, el programa federal de seguro de salud para los mayores de 65 años, no incluye ningún tipo de cobertura. Muchas aseguradoras privadas siguen el ejemplo de Medicare, por lo que si éste no lo cubre, ellas tampoco lo hacen.
¿Y existe la posibilidad de ampliar la cobertura en virtud de las 10 prestaciones sanitarias esenciales (EHB) de la Ley de Atención Asequible? Por desgracia, probablemente no. Aunque el séptimo EHB, «rehabilitación y habilitación y dispositivos médicos», es interpretado por los defensores del cuidado de la audición para incluir los audífonos, la interpretación varía de un estado a otro. Entonces, ¿qué es lo que establece la norma de interpretación? El «plan de referencia» del estado, que es el segundo plan de precio más bajo disponible en un intercambio de seguros de salud del estado. Y desgraciadamente, si el plan de referencia no considera los audífonos como dispositivos médicos esenciales, los demás planes siguen su ejemplo.
La defensa de la cobertura de los audífonos es importante
Otra posible razón por la que la cobertura de los audífonos no está más extendida es que la pérdida de audición no ha sido históricamente un tema que haya tenido una voz fuerte o un lobby poderoso. Al igual que ocurre con otros problemas de salud como la depresión, por ejemplo, la pérdida de audición aún no se ha convertido en un tema ampliamente debatido. Por tanto, la defensa de la causa podría ser la clave para hacer cambiar de opinión al sector de los seguros. Murphy está de acuerdo. «El reto de los seguros y los audífonos es como el reto de que la gente utilice audífonos. Es una especie de secreto del que no se habla», dice. «Sigue siendo uno de esos problemas sanitarios que no suelen llamar la atención de la gente. Simplemente no hay conciencia o preocupación por ello, como se ha visto en otros temas sanitarios. Así que hasta que no veamos una gran oleada de apoyo desde las bases, no espero que este tema esté en el radar».
Afortunadamente, los baby boomers tienden a ser más expresivos sobre sus necesidades y deseos que las generaciones anteriores. El clima político actual genera mucha incertidumbre sobre la atención sanitaria asequible en Estados Unidos, y puede que nuestra voz colectiva haga que los problemas de salud auditiva pasen a primer plano. Murphy cree que es una gran posibilidad.
«Creo que los temas relacionados con la audición y la salud auditiva tienen que ser llevados al mismo nivel de conversación en nuestra sociedad», dice. «Eso es lo que va a desencadenar que las compañías de seguros y el congreso consideren el tipo de cambios que lo pondrían a la par con estos otros temas».
Los profesionales de la salud auditiva están en el negocio de ayudar a la gente a oír mejor, independientemente del presupuesto. Algunos de ellos pueden disponer de opciones de financiación asequibles o de otras formas de ayuda. No lo sabrá si no pregunta. Puede encontrar un profesional de la salud auditiva cerca de usted utilizando nuestro amplio directorio, así que haga la llamada hoy mismo.