Discusión
La estadificación precisa juega un papel indispensable en la toma de decisiones y el manejo en pacientes con cáncer de vejiga. Realizamos un análisis retrospectivo de la realización de la PA en pacientes con cáncer de vejiga, encontrando, que a menudo se omite la PA, especialmente en los casos de tumores pequeños y de bajo estadio.
El estudio de Gray et al. demostró que la estadificación clínica temprana y precisa disminuye las tasas de mortalidad a los 5 años en pacientes tratados con cistectomía radical. Muchos autores han demostrado que las imágenes diagnósticas como la TC, la RM o la ecografía pueden ser eficaces y precisas en la estadificación clínica del cáncer de vejiga. Sin embargo, la estadificación clínica incluye también la PA, que sigue siendo básica, pero una importante herramienta de estadificación. Nuestro estudio muestra que más de la mitad de los pacientes con cáncer primario de vejiga no se someten a la PA durante la RTU, a pesar de las declaraciones de las directrices clínicas. Kellett et al. observaron por primera vez en 1980 que la TC puede ser tan buena como la PA. Parece que cada vez es más frecuente confiar sólo en los hallazgos radiográficos en lugar de la exploración física, lo que puede estar relacionado con la escasa sensibilidad (43-46%) y la moderada especificidad (75-82%) de la PA. Sin embargo, Rozanski et al. demostraron que la realización de la PA de forma independiente mejora la precisión de la estadificación, mientras que combinada con las imágenes radiográficas mejora su especificidad y sus valores predictivos positivos y negativos. Además, el estudio de Wijkström et al. demostró que los hallazgos de la PA tienen un valor pronóstico significativo para la supervivencia de los pacientes y, por lo tanto, son de crucial importancia en la estadificación clínica. Por otro lado, nuestro estudio se corresponde con otros datos disponibles que muestran la falta de concordancia satisfactoria entre los resultados de la PA con los resultados patológicos.
También observamos que el porcentaje de pacientes que se someten a la PA difiere significativamente en ciertos subgrupos. En primer lugar, el estadio del cáncer de vejiga influyó en la tasa de realización de la PA. Se realizó hasta en el 76,6% de los pacientes con MIBC y sólo en el 39,5% de los pacientes con NMIBC. En una cohorte histórica, Ploeg et al. observaron que el 52,4% de sus pacientes con MIBC se sometieron a la PA, lo que fue significativamente inferior en relación con nuestra cohorte. Esta discrepancia puede explicarse en parte por el hecho de que nuestro departamento es un hospital universitario de enseñanza, mientras que Ploeg et al. informaron de que la PA se realiza con mucha más frecuencia en los hospitales de enseñanza que en los que no lo son (62 frente al 30%). Grzegrzółkowski et al. observaron una alta precisión de la estadificación visual endoscópica en los pacientes con MIBC, lo que explica que los pacientes con MIBC se sometan a la PA con una frecuencia significativamente mayor que los de NMIBC. Además, en el análisis de regresión logística multivariante, revelamos que el estadio de la enfermedad es un factor predictivo independiente para la PA.
En segundo lugar, observamos que la experiencia del cirujano influye en la frecuencia de realización de la PA. Muchos autores sugieren que los factores relacionados con el cirujano (especialmente la experiencia profesional) influyen en el riesgo de recurrencia después de la RTUB. En nuestro estudio, los residentes senior realizaron la PA con mucha más frecuencia que los residentes junior y los urólogos certificados. De Vries et al. observaron que los residentes sénior muestran un mayor grado de compleción del procedimiento de RTUB con una menor incidencia de eventos no deseados en comparación con los residentes junior. Sin embargo, las complicaciones quirúrgicas son más frecuentes en los residentes senior que en los junior. Por último, al interpretar el fenómeno de las tasas de PA más elevadas entre los residentes sénior que los urólogos certificados, hay que recordar que la calidad general de la RTUB puede ser mayor cuando la realizan urólogos certificados. También hemos observado que los urólogos varones realizan con mucha más frecuencia la PA que las mujeres. La causa subyacente es difícil de identificar, sin embargo, el hecho de que las mujeres urólogas pueden tener menos experiencia en general y menos experiencia en procedimientos oncológicos en pacientes masculinos podría ser de importancia.
Aunque el objetivo del estudio no era evaluar la precisión de la PA parece ser importante notar que incluso entre los pacientes con NMIBC, algunos casos tenían tumor palpable y vejiga inmóvil como se detecta con la PA. Sin embargo, este hecho no demuestra que no deba realizarse la PA, ya que, como se ha comentado anteriormente, la realización de la PA mejora la precisión de la estadificación.
La principal limitación de nuestro estudio es su carácter local de análisis, que puede mostrar algunas observaciones específicas del departamento, especialmente por tratarse de un centro terciario y un hospital universitario. El número de pacientes con MIBC, que son los de mayor importancia en el contexto de la PA, fue limitado. No hemos analizado los datos patológicos disponibles de los casos sometidos a cistectomía radical, por lo que no se evaluó el valor de la PA. Sin embargo, este tipo de estudios se han realizado previamente y sus resultados están disponibles en la literatura. Además, se trata de un análisis retrospectivo que se basa en la documentación médica, por lo que las historias clínicas incompletas pueden ser una fuente de sesgo.
En conclusión, sólo una minoría de pacientes con tumores primarios de vejiga sometidos a RTUBT se someten a PA. Los tumores de >3 cm, el MIBC, el cirujano residente senior y el cirujano varón son factores predictivos independientes de la PA. Aunque se ha demostrado que la palpación bimanual es beneficiosa para la estadificación precisa del tumor en pacientes con cáncer de vejiga, muy a menudo se omite durante la RTU.