DISCUSIÓN
La tuberculosis vertebral representa la forma más común de tuberculosis esquelética y constituye alrededor del 50% de todos los casos en las series comunicadas. Afecta a todos los individuos y, en particular, a los niños. Los niños representan el grupo de alto riesgo de ser afectados por la enfermedad. Esta enfermedad sigue siendo endémica en los países en vías de desarrollo y se registra cada vez más en el mundo desarrollado debido a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
En los niños, la principal vía de infección de la tuberculosis espinal es a través de la diseminación hematógena desde un sitio primario de infección, que a menudo es desconocido. Una enfermedad pulmonar activa concomitante está presente en el <50% de los casos.
De hecho, la micobacteria se deposita a través de las arteriolas terminales en el cuerpo vertebral adyacente a la cara anterior de la placa terminal vertebral. Por lo tanto, la parte anterior del cuerpo vertebral es la más comúnmente afectada. Durante el desarrollo de la infección, la corteza se interrumpe y la infección puede extenderse hacia arriba y hacia abajo, arrancando los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores y el periostio de la parte delantera y los lados de los cuerpos vertebrales. Esto da lugar a la pérdida de la irrigación sanguínea del periostio y a la distracción de la superficie anterolateral de las vértebras.
El disco intervertebral se ve afectado en una fase tardía del proceso de la enfermedad, lo que conduce a un estrechamiento del espacio discal y a la constitución de una espondilodiscitis. La diseminación subligamentosa de la infección puede conducir a múltiples niveles de afectación contigua o saltar el cuerpo vertebral. Es frecuente observar la extensión de la infección a los tejidos blandos adyacentes para formar masas paravertebrales o epidurales. El final puede dar lugar a complicaciones neurológicas como la compresión de la médula espinal. En los casos de larga duración, puede haber múltiples niveles de colapso del cuerpo vertebral, dando lugar a una deformidad gibosa.
En los niños, la destrucción vertebral es más grave porque la mayor parte del hueso es cartilaginoso. Además, la angulación es mayormente significativa debido al retraso en el crecimiento de la columna anterior y al crecimiento irrestricto de la columna posterior.
Los síntomas clínicos de la tuberculosis espinal en niños suelen ser insidiosos e incluyen dolor de espalda, fiebre, paraparesia, alteraciones sensoriales y disfunción intestinal y vesical. En nuestro contexto, el retraso en el diagnóstico de esta patología se debe generalmente al curso insidioso de la enfermedad asociado a las malas condiciones socioeconómicas de los pacientes.
La tuberculosis espinal en niños afecta comúnmente a la columna dorsal; la afectación de la columna cervical se produce en el <5% de los pacientes. Por el contrario, en nuestro estudio la columna lumbar fue la más afectada. Esta diferencia podría explicarse por el limitado tamaño de la muestra.
Las imágenes radiográficas pueden ser normales o mostrar una leve osteopenia en la fase inicial de la enfermedad. Se estima que debe producirse una pérdida ósea de más del 50% antes de que los cambios sean evidentes en las imágenes radiográficas. Más adelante, puede observarse la pérdida de altura de los cuerpos vertebrales, con placas terminales indistintas, erosiones óseas y secuelas. El colapso del espacio discal intervertebral se produce cuando hay afectación discal. La extensión de la infección hacia el músculo psoas provoca un abombamiento asimétrico del contorno del psoas. El festoneado del cuerpo vertebral anterior puede notarse si se produce una diseminación subligamentosa.
La TC es útil para demostrar la esclerosis y destrucción ósea, especialmente en los elementos posteriores, que son difíciles de evaluar por la radiografía convencional. También es una técnica útil para guiar la biopsia percutánea. Sin embargo, la TC es inferior a la exploración por RM en la exhibición de masas de tejidos blandos, afectación de los discos y compresión de la médula espinal. De hecho, la RMN detecta la tuberculosis espinal 4-6 meses antes en comparación con los métodos convencionales. También es la modalidad de elección para determinar el grado de afectación de los tejidos blandos del proceso de la enfermedad y para evaluar la respuesta a los tratamientos. Además, la RM es capaz de dar información precisa sobre el nivel de compresión de la médula y, por tanto, es útil para la planificación quirúrgica en pacientes que requieren descompresión quirúrgica.
Además, la administración de gadolinio mejora la evaluación de la propagación epidural, de los tejidos blandos y subligamentosa de la infección. Se ha informado de que el realce de los bordes de estas masas de tejidos blandos es el diagnóstico de la tuberculosis de la columna vertebral.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la tuberculosis de la columna vertebral se confirmó por los hallazgos radiológicos característicos concomitantes con otros hallazgos positivos, como una historia clínica insidiosa de fiebre y anorexia, una prueba cutánea de la tuberculina positiva, hallazgos sugestivos en la radiografía de tórax/tomografía computarizada de tórax y/o una respuesta positiva al tratamiento farmacológico antituberculoso. Las evidencias histológicas de tuberculosis se obtienen sólo en unos pocos pacientes que fueron sometidos a cirugía o a aspiración con aguja.
En general, la tuberculosis espinal puede diagnosticarse con seguridad mediante herramientas clínicas y radiográficas. Si algún caso no se ajusta a los hallazgos clínicos o radiológicos clásicos sugestivos de tuberculosis espinal, debe realizarse un tratamiento quirúrgico o, al menos, una aspiración con aguja y obtener tejido adecuado para el examen histopatológico y el diagnóstico final.
Definitivamente, el diagnóstico diferencial más común en los niños es la osteomielitis vertebral. El inicio insidioso de la enfermedad, los márgenes lisos de la masa paraespinal y el realce del borde de esta masa en la RM son los principales criterios para distinguir la tuberculosis vertebral de la espondilitis piógena.
Los objetivos del tratamiento de la tuberculosis vertebral son erradicar la infección, asegurar una buena recuperación de cualquier déficit neurológico y curar la enfermedad con una mínima deformidad vertebral residual.
El tratamiento conservador, que incluye quimioterapia e inmovilización ortopédica, sigue siendo la piedra angular del manejo de la tuberculosis vertebral en niños. La Sociedad Torácica Americana y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades indicaron claramente que la tuberculosis ósea y articular requiere un mínimo de 12 meses de terapia. Sin embargo, algunos informes han sugerido recientemente que un curso más corto puede ser apropiado en la tuberculosis espinal.
El drenaje quirúrgico está indicado cuando hay grandes abscesos, especialmente en el músculo psoas. Además, los niños que presentan o desarrollan un déficit neurológico en el seguimiento deben ser operados para evitar una paraplejia irreversible o un empeoramiento de la deformidad. Casi el 3% de los casos de tuberculosis espinal en niños desarrollan una cifosis grave de más de 60°. Los factores que aumentan el riesgo de deformidad cifótica grave son que los niños sean menores de 10 años, que haya afectación de tres o más cuerpos vertebrales y que la lesión se localice en la columna torácica. La cifosis severa da lugar a la compresión de la médula espinal y a la disfunción cardiopulmonar y es cosméticamente inaceptable.
Finalmente, el enfoque quirúrgico no está universalmente estandarizado. Se necesitan estudios prospectivos para definir el enfoque quirúrgico, los pasos, las etapas quirúrgicas, los problemas y las dificultades para corregir la cifosis de 60° o más.