DISCUSIÓN
La anomalía electrolítica más común que se observa en la práctica clínica es la hiponatremia, que también se encuentra en hasta el 30% de los pacientes hospitalizados.3 En el estudio de Liamis et al,2 la hiponatremia fue la tercera anomalía electrolítica más común detectada en 127 pacientes alcohólicos crónicos hospitalizados, con una prevalencia del 17,3%. Tradicionalmente, la evaluación de la hiponatremia comienza con la determinación de la osmolalidad sérica, seguida de una evaluación clínica del estado de volumen (véase el recuadro: Causas comunes de hiponatremia). La mayoría de las hiponatremias clínicas se asocian a una osmolalidad sérica baja.
Causas comunes de hiponatremia
Hiponatremia con alta osmolalidad
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Hiperglucemia, infusión de manitol, insuficiencia renal avanzada
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Hiperlipidemia, paraproteinemia
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Hiponatremia hipovolémica
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– Depleción de volumen con pérdida de sodio en exceso de agua
Hiponatremia hipervolémica
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– Insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico
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– Síndrome de la hormona antidiurética inapropiada, reinicio del osmostato
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– Hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides, insuficiencia renal
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– Polidipsia primaria, potomanía cervecera, baja ingesta de solutos
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– Medicamentos, incluidos los diuréticos tiazídicos
Hiponatremia con osmolalidad normal
Hiponatremia con osmolalidad baja
Hiponatremia euvolémica
En pacientes con función renal normal, la ingesta excesiva de agua no da lugar a una hiponatremia grave debido a la capacidad de los riñones de excretar grandes cantidades de agua libre, siempre que la ingesta diaria de solutos sea normal. Por ejemplo, si la ingesta diaria normal de solutos está entre 600 mOsm/día y 900 mOsm/día para un individuo con una dieta occidental típica, y si la capacidad máxima de dilución urinaria es de 50 mOsm/kg, una persona con una función renal normal podría excretar entre 12 L y 18 L de agua libre al día sin llegar a la hiponatremia. Por el contrario, si dicha persona tuviera una ingesta diaria de sólo 200 mOsm a 300 mOsm de soluto, su capacidad de excretar agua libre se limita a 4 L/día a 6 L/día, siempre que sea capaz de diluir su orina en el mismo grado.4 La ingesta de líquido en exceso de esta cantidad dará lugar a una hiponatremia por dilución. Además, la ingesta de grandes volúmenes de líquido en estos pacientes provoca el lavado del gradiente de concentración de urea medular, reduciendo la capacidad de los riñones para producir una orina lo más diluida posible.5 Cuando se suministra soluto adicional, se produce una diuresis enérgica que da lugar a un rápido aumento de las concentraciones séricas de sodio, lo que requiere una monitorización cuidadosa y frecuente, así como la administración de líquidos libres de electrolitos o incluso de análogos de la hormona antidiurética en caso de que el sodio sérico aumente entre 8 mEq/24 horas y 10 mEq/24 horas.
La precipitación del síndrome de desmielinización osmótica (SOD) en pacientes crónicamente hiponatrémicos mediante la infusión de carga salina es un peligro real.5 Se han publicado informes de casos de SDO con corrección rápida de sodio en pacientes con potomanía cervecera. En una revisión de la literatura realizada por Sanghvi et al,6 de 22 pacientes con potomanía cervecera, 4 (18%) tenían SAD. Aunque la infusión de suero salino hipertónico se ha asociado clásicamente con el desarrollo de SDO, Karp y Laureno7 sugieren que la rápida corrección de la hiponatremia puede producirse incluso con la infusión de suero salino normal o con la restricción de líquidos sola, dando lugar a un SDO. Sobre la base de la fisiopatología subyacente de la potomanía cervecera, Sanghvi et al6 proporcionaron recomendaciones clínicas para el manejo de estos pacientes (véase el recuadro: Recomendaciones de manejo para la hiponatremia causada por la potomanía cervecera).
Recomendaciones para el manejo de la hiponatremia causada por la potomanía cervecera
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Nada por vía oral, excepto los medicamentos, durante 24 horas
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Sin líquidos intravenosos a menos que sea sintomático
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Prescribir líquidos intravenosos en cantidades finitas si es necesario
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Estado de cuidados intensivos
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Comprobar el sodio sérico cada 2 horas
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Objetivos
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– Aumento del sodio sérico < 10 mEq/L en las primeras 24 horas
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– Aumento del sodio sérico < 18 mEq/L en primeras 48 horas
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Reducir los niveles de sodio sérico si es necesario
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Dar cualquier medicación intravenosa en solución azucarada (dextrosa al 5% en agua)
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Si se necesita un aporte calórico, utilice solución azucarada intravenosa (dextrosa al 5% en agua)
Debido a la posibilidad de una corrección demasiado rápida del sodio sérico, que puede tener consecuencias neurológicas irreversibles en estos pacientes con potomanía cervecera, se recomiendan cuidados intensivos y mediciones frecuentes y seriadas de los electrolitos séricos.
La historia de nuestro paciente, el estado clínico euvolémico y la rápida diuresis en respuesta a 1 L de solución salina normal intravenosa administrada en el Servicio de Urgencias nos hizo sospechar que efectivamente tenía potomanía cervecera. Nuestro paciente consumía 12 latas (12 onzas cada una) de cerveza al día, lo que supone aproximadamente 4,3 L. Según el contenido publicado de la cerveza, la ingesta de solutos de nuestro paciente era de aproximadamente 30 mEq de potasio, 7 mEq de sodio, 150 g de carbohidratos y 20 g de proteínas al día. Si el metabolismo de cada 10 g de proteína da lugar a la generación de 50 mmoles de urea, estimamos que la ingesta diaria de solutos de nuestro paciente estaba en el rango de 200 mOsm/día a 250 mOsm/día. Nuestro paciente era mayor, por lo que era poco probable que pudiera diluir al máximo su orina a 50 mOsm/kg, ya que con el envejecimiento disminuye la capacidad de los riñones para producir orina diluida.8 La capacidad se ve limitada además por el lavado de su gradiente de concentración medular debido a la excesiva ingesta de líquidos. Si la orina máxima diluida que puede producir nuestro paciente es de 75 mOsm/kg en lugar de 50 mOsm/L, con una ingesta diaria de solutos de 200 mOsm/día a 250 mOsm/día, sólo necesitaría beber entre 2,7 y 3 L.3 L de líquido al día antes de que se volviera hiponatrémico, lo que estaba muy por debajo del rango de su ingesta.
Después de la corrección inicial de su hiponatremia durante las primeras 48 horas, su sodio sérico se mantuvo en el rango de 130 mEq/L a 133 mEq/L durante el resto de su hospitalización. Su hiponatremia persistente se debió probablemente a un síndrome subyacente de secreción inapropiada de hormona antidiurética por un cáncer metastásico o a un reajuste del osmostato debido a su mal estado nutricional, a un tumor maligno o al alcoholismo.9,10 Su tendencia subyacente a la hiponatremia impidió que su sodio sérico se corrigiera en exceso mientras aumentaba su ingesta de solutos y se resolvía su intoxicación por agua.