1.1. Necesidad de desarrollar definiciones de casos y directrices para la recopilación, el análisis y la presentación de datos sobre el retraso del crecimiento como acontecimiento adverso tras la inmunización materna
El retraso del crecimiento (FTT) es un término descriptivo del crecimiento insuficiente, generalmente identificado en la infancia. Las definiciones del ITF suelen incorporar tanto las características clínicas del crecimiento insuficiente como los criterios antropométricos específicos que lo definen.
La literatura relacionada con la definición del ITF puede clasificarse a grandes rasgos en términos de índices antropométricos, causas etiológicas y una variedad de descriptores intercambiables que se utilizan para describir el ITF o términos clínicos relevantes. No existe una definición consensuada y los estudios de utilización de las definiciones existentes se han visto limitados en gran medida por el pequeño tamaño de las muestras, aparte de dos cohortes de lactantes europeos. Estos estudios coinciden en que todos los medios actuales para diagnosticar la ITF sobredimensionan o infradiagnostican la enfermedad y que una herramienta de diagnóstico más precisa podría ser beneficiosa. Este documento se centra en la FTT en el primer año de vida, para ayudar a la investigación de cualquier preocupación potencial en relación con la reducción del crecimiento en la infancia después de la inmunización materna prenatal.
Los términos antropométricos clave incluyen el crecimiento del niño, la evaluación del crecimiento, la monitorización de la tabla de crecimiento, la monitorización del crecimiento y el estado nutricional. La literatura etiológica que intenta definir el FTT incluye las áreas de malnutrición y trastornos de la alimentación. Los descriptores clínicos relevantes incluyen salud infantil, retraso en el desarrollo, interrupción del crecimiento, retraso en el crecimiento, retraso en el peso/crecimiento, malnutrición, emaciación, retraso en el crecimiento y trastorno de la alimentación.
El FTT se utiliza como diagnóstico, o como descripción de un patrón de ganancia de peso.
Los índices antropométricos se han utilizado universalmente para definir el FTT, sin embargo, existe heterogeneidad en cuanto a los índices específicos, por ejemplo, peso para la edad frente a peso para la altura/talla. Se cree que la desnutrición o la nutrición inadecuada es el factor subyacente con la consecuencia de una interrupción significativa de la tasa de crecimiento esperada, y está fuertemente vinculada a la malnutrición. En los países de bajos ingresos, la malnutrición que se manifiesta como un retraso en el desarrollo es más común, , , , .
El crecimiento normal se describe en referencia a lo que se considera un crecimiento anormal, que cae por debajo de un centil predeterminado, normalmente el 3º. Esto no da una estimación directa del crecimiento, sino sólo del peso alcanzado, y clínicamente los niños pueden desviarse de su posición anterior en el centil. La curva de crecimiento de un niño de crecimiento normal representará aumentos graduales e incrementales de peso desde el nacimiento y se basa en registros regulares de peso , .
En los lactantes, la determinación del FTT presenta su propio conjunto de desafíos. Por ejemplo, en los bebés y niños pequeños con estatura baja genética, prematuridad o restricción del crecimiento intrauterino que tienen un peso aceptable para la longitud y una velocidad de crecimiento normal, no se utiliza el término FTT , . Además, el fenómeno bien conocido de que algunos niños sanos nacidos por encima del peso esperado experimentan una caída inicial por debajo de los centiles de nacimiento durante los primeros 6-12 meses, antes de seguir su centil «correcto», también conocido como «regresión a la media», complica aún más la especificidad de las definiciones de FTT basadas en la trayectoria de crecimiento , . Este fenómeno también se ha denominado crecimiento «catch down».
Por último, hay poco consenso en cuanto a lo que constituye una tasa normal de aumento de peso.
Evolución del FTT como descripción:
El término FTT no se utilizó hasta la década de 1930 y ha evolucionado para describir la desnutrición que resulta en una desviación o vacilación del crecimiento, independientemente de la causa subyacente. Se basa predominantemente en parámetros antropométricos, pero no se ha acordado la elección de los índices antropométricos ni los criterios de anormalidad. La literatura reconoce la falta de estandarización y reconoce que ninguna definición será aplicable o apropiada para todos los propósitos, pero también reconoce la necesidad de índices antropométricos claramente establecidos y puntos de corte en aras de las comparaciones científicas , , .
La prevalencia del ITF depende de los riesgos dentro de las poblaciones. En los entornos de bajos ingresos, los principales riesgos son las enfermedades infecciosas, la pobreza y la nutrición inadecuada.
En los países de altos ingresos, los principales riesgos son el nacimiento prematuro, y la disfunción familiar, pero en la mayoría de los niños con FTT no se encuentra una condición médica subyacente.
La prevalencia descrita depende principalmente de la definición que se utilice y de la demografía de la población estudiada, con tasas más altas en las zonas rurales y urbanas económicamente desfavorecidas. El informe de UNICEF de 2013 afirma que, a nivel mundial, alrededor de uno de cada cuatro niños menores de 5 años sufre retraso en el crecimiento por desnutrición. Se estima que el 80% de los 165 millones de niños con retraso en el crecimiento del mundo viven en solo 14 países. A nivel mundial, el 26% de los niños menores de 5 años sufren retraso en el crecimiento, pero en el África subsahariana y el sur de Asia esta cifra se acerca al 40%, mientras que en los países más afectados (Timor-Leste, Burundi, Níger y Madagascar) se considera que más del 50% de los niños menores de 5 años sufren retraso en el crecimiento. En un estudio realizado en Guatemala, según la norma de referencia utilizada, el 19 y el 34% del déficit de peso observado en los niños de 3 años con restricción de crecimiento se atribuyó a un retraso en el crecimiento durante los 3 primeros meses de vida . Los niños desnutridos a los 3-5 años de edad a menudo presentaban déficits antropométricos al final de su primer año de vida .
La prevalencia comunitaria de la FTT en los países de altos ingresos se reporta entre el 1 y el 10% de los menores de 2 años de edad, mientras que en Estados Unidos se observa entre el 5 y el 10% de los niños que se presentan en entornos de atención primaria y entre el 3 y el 5% de los niños en entornos hospitalarios , , . En todos los contextos hay un sinfín de causas.
Clasificación convencional del FTT:
- – FTT orgánico-ocurre en menos del 5% de los casos de FTT-debido a trastornos agudos o crónicos que interfieren con la captación nutricional, como el paladar hendido, la malabsorción debida a la fibrosis quística y el síndrome del intestino corto.
- – FTT no orgánico- se atribuye a una ingesta inadecuada sin ningún trastorno orgánico aparente que inhiba el crecimiento. Puede deberse a influencias ambientales, privación de estímulos-pobreza, técnicas de alimentación o razones psicológicas.
- – FTT mixto: las causas orgánicas y no orgánicas pueden superponerse , ,
- – Peso para la talla: una medida de la emaciación o la desnutrición aguda.
- – Altura para la edad: una medida del retraso en el crecimiento o la desnutrición crónica.
- – Peso para la edad: una medida de la insuficiencia ponderal o de la emaciación y el retraso en el crecimiento combinados.
- – deficiencias en los aspectos técnicos del pesaje y la elaboración de gráficos, así como en la interpretación de las tablas de crecimiento
- – formación inadecuada del personal sanitario
- – situaciones en las que no se puede determinar con exactitud la edad del niño
- – un niño también puede tener un peso inferior al normal, ya sea por su corta longitud/talla (retraso del crecimiento) o por su delgadez, o por ambas cosas
- – pérdida de seguimiento, normalmente debido a la falta de asistencia a las clínicas
- – problemas operativos y de mantenimiento de los equipos de medición para garantizar la precisión de las mediciones ,
Definiciones de casos existentes para el retraso del crecimiento:
La dificultad para lograr una definición sólida del FTT se debe tanto al número limitado de parámetros disponibles para medir, como a la definición de un cambio anormal en estos parámetros, dada la gran variabilidad en los patrones normales de crecimiento en los primeros 12 meses de vida. Si bien es de esperar que muchos niños sigan la trayectoria de su centil de crecimiento definido, algunos niños sanos no lo harán. Las definiciones existentes de FTT no distinguen fácilmente entre los bebés sanos con patrones de crecimiento variados y los que realmente tienen FTT. Una revisión realizada en 2007 de siete criterios de ITF aplicados a una cohorte danesa de 6090 niños encontró una baja especificidad, con un 27% de niños que cumplían uno o más criterios, y la mayoría de los criterios individuales identificaban a menos de la mitad de los niños con desnutrición significativa conocida. Los bebés sanos que pueden satisfacer las definiciones existentes de FTT incluyen la baja estatura genética, los bebés prematuros (si no se corrige la gestación), el retraso constitucional del crecimiento y los bebés de mayor tamaño que «retroceden a la media».
El FTT se evalúa sistemáticamente mediante indicadores antropométricos de peso y longitud/talla. En la práctica, el aumento de peso es el indicador predominante de elección. El peso es el primer valor afectado en un niño con FTT, seguido de la longitud si el FTT persiste. El retraso en el crecimiento del perímetro cefálico sólo se ve afectado en los casos graves, lo que demuestra la necesidad de seguir los parámetros de crecimiento a lo largo del tiempo. La evaluación de la longitud es deseable para hacer un mejor seguimiento del retraso en el crecimiento y para evaluar la etiología del bajo peso , , .
Usando el peso como indicador el FTT se describe como una reducción en la tasa de crecimiento esperada a lo largo de la curva previamente definida de un bebé . Una forma común de diagnosticar el FTT utilizando el peso es como un peso inferior al tercer o quinto percentil para la edad en más de una ocasión. Esto puede identificar falsamente a aquellos bebés naturalmente pequeños, como el bajo peso constitucional, mientras que excluye a los bebés más grandes con un crecimiento inadecuado y a los verdaderos FTT cuyos pesos no caen por debajo de los centiles inferiores. Una definición alternativa de FTT son las mediciones de peso que caen 2 líneas de percentil principales entre 2 o más puntos de tiempo. Esta definición puede incluir falsamente a los bebés sanos que «retroceden hacia la media», mientras que excluye a los bebés con bajo peso en los que la caída de 2 centiles principales no es posible , , .
Los índices de medición del peso y la altura/longitud en una ecuación para calcular un Índice de Masa Corporal (IMC) también pueden utilizarse para identificar a los niños con bajo peso. Es útil como herramienta de cribado para la emaciación y la delgadez, pero no se recomienda para niños menores de 2 años, ya que se ha investigado poco sobre lo que significa el IMC calculado a partir de la longitud en la infancia , .
En los países de ingresos bajos y medios (PIBM) se utiliza el uso de medidas corporales para evaluar el estado nutricional. Las mediciones corporales que se utilizan son: el peso; la longitud en niños menores de 24 meses o de menos de 87 cm de altura; y la circunferencia del brazo medio-superior (MUAC). Los índices nutricionales se calculan comparando las medidas de un individuo con las de una población de referencia. Los índices nutricionales que suelen calcularse para los niños pequeños son:
Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, la talla vacilante se presenta más tarde que los cambios en el peso por sí solos.
La UAC es también una medida importante de la emaciación o la malnutrición aguda, pero no es un índice por sí mismo. Se utiliza para evaluaciones rápidas ya que identifica la emaciación y es un criterio de selección avalado a nivel mundial para la entrada en programas de alimentación selectiva ya que es un predictor rápido y eficaz del riesgo en niños de 6 a 59 meses.
La OMS y UNICEF recomiendan definir la desnutrición aguda severa (SAM) en lactantes utilizando indicadores de peso para la talla con el punto de corte de menos de -3 desviaciones estándar y un punto de corte de MUAC de 115 mm para definir la SAM con MUAC , . En los lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, existen pocos datos sobre una MUAC fiable para diagnosticar la SAM. Un pequeño estudio de la India sugiere un rango inferior de 110 mm para los lactantes de 1 a 6 meses de edad.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) define el retraso en el desarrollo como la falta del desarrollo fisiológico normal esperado y define la malnutrición como «El grado de malnutrición se mide generalmente en términos de peso, expresado en desviaciones estándar de la media de la población de referencia pertinente. Cuando se dispone de una o más mediciones previas, la falta de aumento de peso en los niños, o la evidencia de pérdida de peso en niños o adultos, suele ser indicativa de malnutrición. Cuando sólo se dispone de una medición, el diagnóstico se basa en probabilidades y no es definitivo sin otras pruebas clínicas o de laboratorio. En las circunstancias excepcionales en las que no se disponga de ninguna medición del peso, debe confiarse en las pruebas clínicas».
Como los indicadores antropométricos siguen siendo las medidas de elección en las comunidades de ingresos bajos y altos, el grupo de trabajo eligió utilizar el peso para la edad como medida principal. El peso es ampliamente aplicable y el personal está capacitado y se siente más cómodo midiendo el peso como herramienta principal en todos los entornos de los PBMI y los HIC. Como se ha comentado anteriormente, la longitud/talla no está bien validada en la población objetivo de lactantes de hasta 12 meses de edad. El peso para la edad por debajo del tercer o quinto centil no cubre adecuadamente a los lactantes con ITF que no caen en pesos tan bajos. Por ello, el peso para la edad con una caída a través de dos centiles principales se utiliza como medida diagnóstica primaria. Los bebés con FTT que obtienen una puntuación falsamente negativa en los niveles superiores de certeza pueden seguir siendo diagnosticados con FTT basándose en una relación peso para la longitud por debajo del tercer centil.
Las mediciones precisas y fiables son integrales para la monitorización del crecimiento y los juicios clínicos del patrón de crecimiento de un niño. La elección del equipo de medición, la implementación e interpretación de las mediciones y las prácticas comunes arraigadas en muchas culturas presentan desafíos significativos para establecer definiciones sólidas para el FTT . La medición, el trazado y la interpretación correctos son esenciales para identificar los problemas de crecimiento. Las mediciones de peso, longitud/altura y MUAC, en combinación con la edad y el sexo del bebé, miden el crecimiento o la falta de crecimiento.
La edad se registra generalmente en meses. Esta información puede obtenerse a partir de una fecha de nacimiento conocida (como la que figura en el registro de nacimientos o en las tarjetas sanitarias) o puede basarse en una estimación derivada de un calendario de eventos locales o de los recuerdos de la madre , .
Se utilizan diversos tipos de básculas para pesar a los niños pequeños. La forma más precisa de medición es el uso de una balanza electrónica, ampliamente utilizada en HIC. Éstas también permiten medir al niño en los brazos de un cuidador si es necesario. En los PBMI, la más utilizada en los entornos comunitarios es la balanza de muelle colgante, que puede pesar a los niños hasta 25 kg. Las balanzas de viga también se utilizan ampliamente en entornos clínicos, y se consideran más precisas que las balanzas de resorte colgantes.
La longitud se mide en una tabla de longitud, infantómetro, para un niño menor de 2 años (menos de 87 cm) en la posición recostada (coronilla-talón) midiendo con una precisión de 0,1 cm.
Las tablas de crecimiento se utilizan para registrar la medición de un niño en comparación con niños de la misma edad y sexo, un estándar de referencia. Se utilizan tablas de percentiles y el crecimiento normal constituye el seguimiento a lo largo del percentil de nacimiento . No hay líneas de percentil entre las 0 y las 2 semanas de edad, ya que es difícil evaluar la pérdida de peso normal después del parto. Los signos indicativos de una mala ganancia de peso del neonato pueden ser: una pérdida de más del 10% del peso al nacer en la primera semana, un aumento de peso medio inferior a 105 g por semana o una pérdida de peso inexplicable en los lactantes de 2 semanas a 3 meses de edad y un escaso aumento de peso en comparación con el crecimiento de la longitud y el perímetro cefálico.
Conjuntamente con las tablas de crecimiento, el examen de los signos clínicos también determina un niño que no está prosperando. El examen físico puede utilizarse como indicador del FTT cuando no hay mediciones o se utiliza en combinación. Los signos clínicos incluyen una pérdida de las reservas de grasa subcutánea, escasa masa muscular, pliegues de piel sueltos, costillas prominentes, extremidades delgadas, cabello escaso, erupciones, palidez, letargo, pueden indicar el nivel de FTT , , , .
Evaluación actual en todo el mundo del FTT:
Las tablas de crecimiento internacionales de 2006 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para niños <24 meses se recomiendan sistemáticamente para la evaluación de un posible FTT. Las tablas de crecimiento de la OMS detectan un posible crecimiento anormal o insalubre. La OMS recomienda valores de corte de ±2 desviaciones estándar, que corresponden a los percentiles 2,3 y 97,7 (modificados a percentil 2 y 98) para definir el crecimiento anormal .
Las tablas ilustran la forma en que deberían crecer los niños sanos y se consideran el estándar de oro para evaluar el crecimiento de los niños pequeños , . El crecimiento de los niños prematuros (de menos de 37 semanas) puede controlarse utilizando los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS con mediciones trazadas utilizando la edad postnatal corregida para la prematuridad (es decir, la edad postnatal en semanas – ) hasta los 24 o 36 meses de edad. Se espera que los bebés alimentados con leche materna nacidos con bajo peso al nacer se sitúen en los percentiles más bajos de las tablas de la OMS, ya que la lactancia materna exclusiva no cambia el hecho de que eran pequeños para su edad al nacer.
El resultado deseado con el uso de las tablas de crecimiento de la OMS es promover prácticas consistentes en la monitorización del crecimiento y la evaluación de patrones atípicos
Los indicadores utilizados para determinar el crecimiento son: longitud/altura para la edad; peso para la edad; peso para la longitud/altura.
Limitaciones de las tablas de crecimiento:
La base de la monitorización del crecimiento es medir con precisión, trazar en una tabla de crecimiento e interpretar la curva de crecimiento. Por lo tanto, los datos de crecimiento pueden ser inexactos debido a una serie de factores que incluyen;
Falta de crecimiento e inmunización: ¿Qué se sabe en la literatura?
Una búsqueda de términos que describieran el FTT como evento adverso tras la vacunación sólo identificó artículos que sugerían que las visitas de inmunización eran una oportunidad para diagnosticar el FTT, o que la infrainmunización se asociaba con un mayor riesgo de FTT , . No se identificó ningún artículo que describiera la ITF como un acontecimiento adverso tras la vacunación. Una búsqueda en la base de datos del Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas (VAERS) de los Estados Unidos (realizada en julio de 2016) describió 47 informes en los que el FTT se incluyó en las descripciones de eventos adversos.
No existe una definición uniformemente aceptada de FTT en la farmacovigilancia de las vacunas. Esto representa una oportunidad perdida, ya que la comparabilidad de los datos es crucial para permitir tanto el análisis sistemático de la seguridad de los ensayos clínicos como la vigilancia significativa y la investigación de los eventos adversos notificados en los programas existentes. La creciente implementación de programas de vacunación en el embarazo, y la amplitud de la investigación de vacunas prenatales en diversos entornos sanitarios donde se observa el FTT, hace urgente el desarrollo de una definición capaz de ser utilizada en todos estos entornos. La definición de caso propuesta se referirá únicamente a los bebés de hasta 12 meses de edad.