DISCUSIÓN
La PPP es una rara infección supurativa de los músculos estriados paraespinales de etiología desconocida. La piomiositis primaria (miositis tropical, miositis infecciosa, miositis piógena, miositis supurativa, miositis purulenta tropical, absceso epidémico o piomiositis bacteriana) fue descrita por primera vez por Scriba en 1885. Aunque la piomiositis puede afectar a todos los grupos musculares, es más frecuente en los músculos de la región pélvica y las extremidades inferiores. El cuádriceps es el músculo más comúnmente afectado, seguido del psoas y las extremidades superiores. Los músculos paraespinales están raramente implicados (3,8%) y entre el 11 y el 43% de los pacientes presentan afectación de múltiples localizaciones. La PPA es una enfermedad predominantemente de los países tropicales, con un ligero predominio entre los hombres (proporción hombre:mujer de 5:3). La piomiositis afecta a todos los grupos de edad, con una mayor incidencia en la primera y segunda décadas de la vida. La rareza de la piomiositis paraespinal se atribuye a una supuesta resistencia de los músculos esqueléticos a la infección bacteriana. La mayoría de los pacientes no tienen un portal de entrada obvio. Factores como la bacteriemia transitoria, los traumatismos y el esfuerzo físico vigoroso se han descrito como factores causales en diversos estudios. Los pacientes con diabetes, inmunosupresión, neoplasias, insuficiencia renal crónica, anemia aplásica, leucemia, SIDA, tratamiento con prednisolona, abuso de drogas intravenosas y circunstancias de predisposición tropical como la desnutrición tienen una mayor susceptibilidad a la piomiositis. La piomiositis ha sido bien notificada en los países tropicales, donde suele haber antecedentes de traumatismos cutáneos que muchos pacientes relacionan con la formación de la misma. La afectación predominante del lado derecho (lado dominante) en la piomiositis tropical podría explicar este hallazgo. La piomiositis tiende a producirse en asociación con una infección avanzada por el VIH o en presencia de una enfermedad definitoria del SIDA. La infección por VIH aumenta el riesgo de enfermedad multifocal, presentación atípica y síntomas mínimos debido a la disfunción de neutrófilos asociada. Con la pandemia del VIH y el aumento del uso de la inmunosupresión post-trasplante, se ha producido un aumento de la incidencia de la piomiositis tuberculosa. La aparición de cepas multirresistentes de bacilos tuberculosos ha provocado un aumento similar entre los individuos inmunocompetentes. La piomiositis tuberculosa puede presentarse con signos sutiles como un recuento elevado de glóbulos blancos y una VSG. Se ha descrito la piomiositis del iliopsoas en asociación con la tuberculosis y las infecciones gastrointestinales o renales, lo que puede ser el resultado de la extensión directa de la infección a los músculos desde un foco adyacente. El uso de agentes inmunosupresores enmascara los síntomas y signos de la infección y la enfermedad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico. La piomiositis debe diferenciarse de la miositis bacteriana aguda, en la que la inflamación se extiende de forma difusa por el grupo muscular sin abscesos definidos. La miositis bacteriana aguda es menos común que la piomiositis, afecta con más frecuencia a pacientes adultos y la mayoría de los casos se deben a Streptococcus pyogenes.
La piomiositis se produce en la profundidad de los músculos, con la piel y el tejido subcutáneo intactos, y en la mayoría de los casos no se identifica ninguna fuente de infección adyacente evidente. La piomiositis es de progresión variable y la infección puede tardar muchos días o semanas en hacerse clínicamente evidente, con el resultado final de un gran absceso multiloculado. También puede presentarse como un proceso inflamatorio difuso o como un proceso mionecrótico de rápida progresión.
La PPP progresa gradualmente a través de tres etapas consecutivas que se describen a continuación.
Etapa 1: Infección muscular difusa: los síntomas son lentamente progresivos y se caracterizan por un dolor sordo, malestar y fiebre baja. La ausencia de signos locales de inflamación provoca un retraso en el diagnóstico y la instauración de un tratamiento adecuado en esta etapa. Los signos y síntomas localizados pueden preceder a la manifestación sistémica durante semanas.
Etapa 2: Formación de abscesos musculares – Las manifestaciones locales aparecen con el músculo afectado teniendo una textura firme y de madera, y la piel se vuelve caliente y eritematosa. La fase supurativa se produce 2-3 semanas después del inicio de los síntomas. El músculo se vuelve fluctuante a medida que la enfermedad progresa. Aproximadamente el 90% de los pacientes se presentan durante la etapa supurativa de la piomiositis.
Etapa 3: Sepsis – Se desarrollan manifestaciones sistémicas y shock séptico y comienza el deterioro clínico. Esta etapa requiere una intervención urgente, ya que la bacteriemia da lugar a una disfunción multiorgánica.
El dolor parece ser el primer síntoma, y a menudo no hay otros hallazgos presentes. Las afecciones que pueden simular una APP incluyen distensión muscular, contusión, hematoma, absceso perinéfrico, osteomielitis y sarcoma de tejidos blandos. No son infrecuentes las presentaciones atípicas como la pirexia de origen desconocido, el abdomen agudo, la compresión medular o el síndrome compartimental. La linfadenitis regional no es una característica rutinaria. La exploración física suele revelar escoliosis y una masa sensible en la región paraespinal. La evaluación rutinaria de laboratorio muestra leucocitosis con desviación a la izquierda y una VSG elevada. Aunque la leucocitosis se observa en el 70% de los pacientes seronegativos, es menos frecuente (16,6%) en los pacientes seropositivos, especialmente cuando el recuento de CD4 es bajo. Se han descrito pocos informes de eosinofilia en asociación con la piomiositis tropical, pero no ha sido una característica constante. Los niveles séricos de las enzimas musculares y el electromiograma suelen ser normales. Estos hallazgos ayudan a diferenciar la piomiositis de la polimiositis. Los hemocultivos o los cultivos de material purulento no revelan el organismo causante en la mayoría de los casos. Se puede realizar una aspiración con aguja percutánea del músculo afectado para detectar pus y proporcionar material para el aislamiento microbiológico. El agente infeccioso más comúnmente aislado es el St. aureus, que causa más del 75% de los casos. Los estreptococos representan la segunda fuente más común. Otros agentes aislados son Escherichia coli, Salmonella enteritidis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia, Haemophilus influenzae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Neisseria gonorrhea y Mycobacterium tuberculosis. Más del 95% de los estafilococos son resistentes a la penicilina, y la piomiositis adquirida en la comunidad por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) está siendo reportada cada vez más en la literatura. La radiografía simple es útil para el cribado inicial con el fin de descartar lesiones óseas primarias que imitan la PPA. Algunos pacientes pueden presentar un aumento de tamaño y pérdida de definición del músculo afectado, sombras de gas en los tejidos blandos y cambios reactivos en el hueso adyacente. La ecografía muestra un músculo voluminoso con ecotextura anormal y una lesión focal hipoecoica, ocasionalmente con restos internos y burbujas de aire. La TC proporciona una mejor delimitación de la estructura muscular y una valiosa información sobre la naturaleza y la extensión de la enfermedad. También ayuda a excluir cualquier afectación ósea. Los hallazgos específicos incluyen el agrandamiento asimétrico del vientre muscular, el área focal de baja atenuación o la formación de gas y el realce periférico tras la inyección del medio de contraste. La precisión de la TC es menor en los niños y en las fases iniciales de la infección. La ecografía y la TC también permiten la aspiración y el drenaje percutáneo guiados. La resonancia magnética es la modalidad preferida, ya que demuestra claramente la inflamación muscular difusa y es especialmente útil en las primeras fases de la enfermedad. Los hallazgos específicos incluyen el agrandamiento muscular difuso con un borde hiperintenso en las imágenes ponderadas en T1 y un aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T2. El realce con gadolinio facilita la detección del absceso y lo convierte en la modalidad de imagen más útil en la APP. La gammagrafía con galio es muy sensible y valiosa para la detección temprana y la localización de lesiones ocultas, especialmente en pacientes que no responden al drenaje y a la terapia antibiótica.
La elección del tratamiento depende del estadio en el que se presente. La infección muscular difusa puede tratarse eficazmente sólo con antibióticos. La mayoría de los pacientes se presentan en la fase de formación de abscesos musculares y requieren una incisión quirúrgica y un drenaje completo, seguido de la administración intravenosa de antibióticos. El drenaje puede realizarse por vía percutánea bajo guía ecográfica o tomográfica computarizada si se dispone de instalaciones. El uso de un drenaje de succión permite el cierre primario de la herida tras el drenaje abierto. El estadio de sepsis se debe a un manejo inadecuado del estadio 2 y requiere una intervención urgente y la administración inmediata de terapia antibiótica. Los pacientes en los primeros estadios pueden ser tratados con éxito con un solo antibiótico, mientras que los que presentan sepsis o inmunosupresión requieren una terapia combinada. Deben iniciarse antibióticos parenterales de amplio espectro con cobertura para el SARM, especialmente en individuos susceptibles. La terapia antibiótica puede adaptarse en función del patógeno causante y de los resultados de susceptibilidad. La duración de la terapia antibiótica depende de la mejora clínica. La piomiositis estreptocócica puede tener un curso fulminante con necrosis muscular extensa en lugar de la formación de un absceso local debido a su agresividad inherente. Debe diferenciarse de la fascitis necrotizante, que es una infección de los tejidos blandos profundos y se caracteriza por una zona extremadamente sensible, hinchada y eritematosa. La mionecrosis gangrenosa estreptocócica se asocia a una mayor toxicidad sistémica y a un peor pronóstico. Estos casos requieren la escisión radical de todo el tejido necrótico junto con el drenaje del absceso. Debe considerarse la posibilidad de un drenaje incompleto del absceso o de una enfermedad multifocal en los pacientes que no muestren mejoría clínica. La recuperación completa sin secuelas a largo plazo se produce si la terapia se inicia de forma temprana. El retraso en el diagnóstico puede provocar la extensión del absceso al retroperitoneo, la afectación de elementos de la columna vertebral, la sepsis y, ocasionalmente, la muerte (<1,5%). La bacteriemia sistémica puede dar lugar a endocarditis, miocarditis, pericarditis, mielitis, aracnoiditis, osteomielitis, insuficiencia renal, neumonía, absceso pulmonar y absceso cerebral, y se han descrito pocos casos de la misma en la literatura. Aunque las recidivas y las tasas de fracaso del tratamiento son bajas, la tasa de mortalidad puede aumentar hasta el 15% en los casos desatendidos y tardíos.