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¿SON LAS EVALUACIONES DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL FIABLES Y VÁLIDAS?

Gottebarge y Wind et al.1 estudiaron 4 de los instrumentos de evaluación de la capacidad funcional más comunes e identificaron 12 artículos que evaluaban la fiabilidad o la validez de estos instrumentos. Encontraron que el Sistema de Trabajo de Isernhagen tenía una fiabilidad inter-evaluadora y una validez predictiva consistentes, pero la fiabilidad intra-evaluadora no era lo suficientemente rigurosa como para llegar a una conclusión. Sin un estándar de oro con el que comparar, ni el sistema de trabajo Ergo ni el sistema Ergo Kit demostraron validez concurrente. No se encontró ningún estudio que documentara la fiabilidad y validez del Sistema Blankenship. Los autores concluyeron que se necesitan estudios más rigurosos para demostrar la fiabilidad y la validez de las evaluaciones de la capacidad funcional, especialmente de los sistemas Blankenship, Ergo Work System y Ergo-Kit. Encontraron que la fiabilidad del Sistema de Trabajo de Isernhagen era buena. Otro estudio realizado por Reneman2 en 2004 estudió a 28 adultos con el Sistema de Trabajo Isernhagen, durante una evaluación de 2 días. Sin embargo, una revisión de ese artículo demuestra que dos pacientes desarrollaron un dolor lumbar agudo «no relacionado» con la primera sesión de pruebas. Por lo tanto, dos sujetos volvieron para la segunda prueba 2-3 semanas después. Sin embargo, uno de ellos desarrolló una lumbalgia aguda después de la primera sesión y sólo realizó la mitad de los ítems en la segunda sesión. Aunque este estudio demostró la fiabilidad y la validez del Sistema de Trabajo de Isernhagen, una tasa de complicación menor del 10% del desarrollo de dolor de espalda puede ser problemática cuando se realizan pruebas a pacientes que ya tienen dolor de espalda.

Así que, naturalmente, nuestra siguiente pregunta es ¿cómo de fiables y válidas son las evaluaciones de la capacidad funcional en pacientes con dolor de espalda crónico? Brouwer y Reneman3 investigaron la fiabilidad de la evaluación de la capacidad funcional de los sistemas de trabajo de Isernhagen en pacientes con lumbalgia crónica. Estudiaron a 30 adultos con dolor de espalda crónico y les pidieron que completaran dos sesiones de Evaluación de la Capacidad Funcional en un plazo de dos semanas. Veintisiete pacientes completaron ambas sesiones, y hubo datos parciales de 2 pacientes. Definieron algunas variables estadísticas como fiables y descubrieron que la mayoría de sus variables eran efectivamente fiables. Sin embargo, hubo 4 subpruebas que no alcanzaron su estándar de fiabilidad acordado.

Si tenemos pruebas de que una Evaluación de la Capacidad Funcional es realmente algo fiable y válida, a continuación deberíamos centrarnos en la capacidad de este instrumento para predecir la vuelta al trabajo de un paciente. Gross, Battle y Cassidy4 evaluaron el valor pronóstico de las evaluaciones de la capacidad funcional en pacientes con lumbalgia crónica en un estudio en dos partes publicado en Spine en 2004. Descubrieron que la prueba de elevación del suelo a la cintura era predictiva del número de tareas fallidas. Otros investigadores encontraron desacuerdos en la forma en que los autores definieron su punto final en la vuelta al trabajo y el tiempo hasta que se cerró la reclamación. Es habitual que una evaluación de la capacidad funcional completada dé lugar al cierre de una reclamación, aunque el rendimiento real en la FCE puede no ser predictivo de la vuelta al trabajo. En esencia, al someterse a una evaluación de la capacidad funcional, es probable que el paciente se vea en la tesitura de decidir si está dispuesto a volver a trabajar. El cierre de una reclamación suele dar lugar a una suspensión próxima de las prestaciones por incapacidad. Esta suspensión de las prestaciones por incapacidad se observó en muchos estudios una media de 32 días después de la finalización de una evaluación de la capacidad funcional. Otros defectos son que hubo algunos pacientes desempleados a los que se les hizo la prueba y que no tenían posibilidades concretas de volver a trabajar. Concluyeron que la influencia de los factores psicosociales y contextuales en la vuelta al trabajo es significativa. Recomendaron que en futuros estudios sobre la vuelta al trabajo se utilicen preferentemente cohortes de clientes que tengan una opción realista de volver a trabajar en la misma empresa. Además, descubrieron que el tiempo de baja laboral puede ser en realidad un predictor más fuerte de la vuelta al trabajo. En resumen, concluyeron que las evaluaciones de la capacidad funcional se consideran con mayor precisión pruebas de comportamiento influidas por muchos factores, como la capacidad física, las creencias y las percepciones. Por lo tanto, estos resultados deben interpretarse dentro del amplio contexto personal y ambiental del sujeto.

¿Puede entonces una evaluación de la capacidad funcional predecir una recuperación sostenida? En la segunda parte del estudio de Gross y Battle5, los autores trataron de evaluar el valor pronóstico de las evaluaciones de la capacidad funcional en pacientes con dolor de espalda crónico. Definieron la recuperación sostenida como la ausencia de una nueva solicitud de incapacidad temporal total dentro del período de tiempo estudiado. Varios investigadores tuvieron problemas con esta definición porque algunos trabajadores pueden tener una nueva lesión en una parte diferente del cuerpo con la reanudación de las prestaciones por incapacidad temporal total. También definieron la recuperación sostenida como la no apertura de una nueva reclamación y la no reapertura de una antigua. Descubrieron que 46 de los 226 pacientes, es decir, el 20%, presentaban dolor lumbar recurrente tras la evaluación de su capacidad funcional. Sorprendentemente, los que tenían el menor número de pruebas fallidas estaban asociados a un mayor riesgo de recurrencia. Tal vez se trataba de pacientes que estaban bien físicamente, pero que tenían algunas barreras motivacionales o psicosociales que no se abordaron adecuadamente. Al parecer, los médicos consideraron que era más fácil hacer que volvieran a trabajar que abordar esas cuestiones difíciles. Por lo tanto, los autores concluyeron que la capacidad de un FCE para identificar a los demandantes que son seguros para volver al trabajo es sospechosa. Quizá el proceso de FCE y su administración sean tan buenos como el examinador. En un seguimiento de estos estudios,6 los autores concluyeron que «el rendimiento de las evaluaciones de la capacidad funcional está influido por factores físicos, percepciones de la discapacidad e intensidad del dolor. Por lo tanto, los FCE deben considerarse pruebas de comportamiento influenciadas por múltiples factores que incluyen la capacidad física, las creencias y las percepciones».

Así que, si de hecho un FCE es principalmente una prueba de comportamiento sin un verdadero estándar de oro, debemos reexaminar nuestros conceptos de discapacidad. La Administración de la Seguridad Social se desarrolló en 1954 en un esfuerzo por garantizar que aquellos individuos de nuestra sociedad que no podían funcionar sin asistencia estatal o federal tuvieran la capacidad de vivir dentro de nuestra sociedad. Del mismo modo, se pidió a la Asociación Médica Americana que proporcionara algún tipo de medición objetiva de la discapacidad. Quizás el sistema más antiguo de discapacidad fue el sistema McBride, que se basó en las juntas de compensación de los trabajadores en 1936. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos desarrolló un manual en 1962 para incorporar las lesiones ortopédicas comunes y definir la discapacidad asociada a estas lesiones. El manual Kessler’s Disability: Determinación y Evaluación fue publicado en 1970.