Comentario de expertos- Antidepresivos en el trastorno bipolar
El uso de antidepresivos en el trastorno bipolar es quizás el tema más controvertido en el tratamiento del trastorno bipolar. Anteriormente, los estudios clínicos han indicado tasas bastante altas de uso de antidepresivos en el trastorno bipolar. En un estudio, por ejemplo, alrededor del 80 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar habían sido tratados con antidepresivos en algún momento, en comparación con sólo alrededor del 50 por ciento que recibía estabilizadores del estado de ánimo.1 Además, cuando se utilizan estabilizadores del estado de ánimo, suelen combinarse con antidepresivos. Esto podría ser un problema ya que, si los antidepresivos tienen efectos desestabilizadores del estado de ánimo, pueden contrarrestar los beneficios de los estabilizadores del estado de ánimo, lo que llevaría a la falta de respuesta al tratamiento. En ese mismo estudio, sólo alrededor de un tercio de los pacientes con trastorno bipolar habían sido tratados con estabilizadores del estado de ánimo únicamente1 , lo que significa que sólo ellos habían recibido una prueba justa de un estabilizador del estado de ánimo (es decir, en ausencia de un antidepresivo). Otros estudios indican que el uso de antidepresivos en los centros académicos tiende a ser algo menor que el encontrado en la comunidad (alrededor del 50% frente al 80%, respectivamente),2 y en algunos grupos académicos, como el nuestro, donde se tiene precaución en el uso de antidepresivos, las tasas de uso son aún más bajas (19% en nuestra clínica bipolar).3
Hasta 2002, todas las guías de tratamiento bipolar recomendaban el uso de antidepresivos como tratamiento de primera línea de la depresión bipolar. En ese año, las directrices de tratamiento de la APA los relegaron a un uso de segunda línea, después del tratamiento inicial con monoterapia de litio o lamotrigina.4 Esto ha provocado marcadas protestas, especialmente de algunos grupos internacionales,5 con una respuesta de los investigadores estadounidenses.6 La preocupación clave que tenemos algunos se centra en dos cuestiones: En primer lugar, múltiples estudios aleatorios a largo plazo han demostrado la falta de eficacia de los antidepresivos en la prevención de la depresión en el trastorno bipolar, y no existen datos aleatorios que demuestren lo contrario;7 en segundo lugar, algunos datos observacionales, incluidos los únicos estudios aleatorios disponibles, indican que los antidepresivos parecen estar asociados con el empeoramiento a largo plazo del curso de la enfermedad (principalmente ciclos rápidos) en alrededor de un tercio de los sujetos bipolares.6 Por lo tanto, nuestra preocupación se ha centrado en el uso a largo plazo en particular: Si un fármaco es ineficaz en la mayoría de las personas y perjudicial en algunas, ¿por qué utilizarlo? Consideraciones como éstas han llevado a una cierta concienciación sobre los riesgos con los antidepresivos en el trastorno bipolar, una precaución que era casi inexistente a principios de los años 90.
Estos datos de la práctica actual deben compararse con otros datos de reclamaciones de farmacia publicados recientemente (recogidos originalmente en 2002-2003, en comparación con estos datos que son de 2005-2006). En los datos de 2002-2003,8 la monoterapia con antidepresivos (que nadie recomienda) fue el tratamiento inicial más común administrado a los pacientes con trastorno bipolar (administrado al 50% de los pacientes). La monoterapia con estabilizadores del estado de ánimo (litio o anticonvulsivos) sólo se administró a un 25% de los pacientes. La mayoría de los pacientes de esa base de datos comunitaria recibieron inicialmente monoterapia, en lugar de polifarmacia, aunque finalmente la mayoría de los pacientes terminaron con polifarmacia.
En esta base de datos, los resultados parecen algo más tranquilizadores, con estabilizadores del estado de ánimo utilizados con más frecuencia que los antidepresivos, y estos últimos se utilizaron sólo en un tercio de la muestra. Sólo el 9% recibió monoterapia antidepresiva. Hay que tener en cuenta que estos datos son una instantánea transversal, mientras que el otro estudio anterior examinó específicamente los nuevos tratamientos iniciales administrados a personas con trastorno bipolar no tratadas previamente. Si juntamos los dos conjuntos de datos, podría ser que los clínicos comiencen inicialmente por el camino equivocado, prescribiendo sólo antidepresivos como su tratamiento más común para el trastorno bipolar, y luego, con el tiempo, se den cuenta de que necesitan usar estabilizadores del estado de ánimo. El porqué de este retraso no está claro. Todos los libros de texto y las directrices de tratamiento recomiendan lo contrario: Los estabilizadores del estado de ánimo deben iniciarse al principio del tratamiento, y los antidepresivos sólo se utilizan en combinación con los estabilizadores del estado de ánimo, o, como algunos de nosotros preferimos, se relegan a un uso posterior sólo si es necesario.
Un comentario final puede ser necesario: Los antipsicóticos se utilizaron en esta base de datos comunitaria tanto como los estabilizadores del estado de ánimo. ¿Son los antipsicóticos estabilizadores del estado de ánimo? Yo sugiero que no,9 aunque esto también es motivo de controversia.10,11 Una cuestión está clara: los clínicos y quizás los pacientes parecen buscar constantemente fármacos distintos a los estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento del trastorno bipolar, aunque es difícil ignorar la evidencia de que esta enfermedad no mejora sin estabilizadores del estado de ánimo en el núcleo de cualquier régimen de tratamiento.12
Noticias de Mental Health America
Se ha encontrado un aumento de la tasa de suicidio en niños y adolescentes
por David Shern, PhD Presidente y Director General de Mental Health America
Los datos publicados en el número de febrero de 2007 de Pediatrics («Annual Summary of Vital Statistics: 2005») midieron las tasas de mortalidad en jóvenes. Los resultados indicaron que las tasas de mortalidad juvenil no cambiaron significativamente entre 2003 y 2004, pero que los suicidios aumentaron significativamente entre este período. En el caso de los jóvenes de 14 a 19 años, la tasa de suicidios aumentó un 11%, pasando de 7,3 por 100.000 a 8,2 por 100.000. Del mismo modo, para los jóvenes de 10 a 14 años, la tasa aumentó un 8 por ciento, de 1,2 a 1,3 por cada 100.000 (pediatrics.aappublications.org).
En un momento en el que la comprensión de las enfermedades mentales y sus tratamientos es mejor que nunca, un aumento de la tasa de suicidio -una tragedia casi totalmente evitable- es completamente inaceptable. Esto es particularmente cierto a la luz de la disminución constante de las tasas de suicidio desde principios de la década de 1990. Se trata de un preocupante retroceso en el progreso.
Aunque sacar conclusiones relacionadas con las causas de este aumento sería prematuro, podría estar relacionado con las acciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos. En 2004, la FDA ordenó el etiquetado de los medicamentos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), después de revisar las investigaciones que indicaban un pequeño aumento de los pensamientos suicidas -no de las acciones- entre los jóvenes que tomaban los medicamentos. Es importante tener en cuenta la distinción entre pensamiento suicida, autolesiones y suicidio fatal: La FDA sólo advierte de los pensamientos suicidas en su etiquetado; la investigación no indica un aumento de los suicidios reales.
Como resultado de las actividades de la agencia, se observaron descensos drásticos en el uso de ISRS en la población adolescente . Otras investigaciones han indicado una relación general entre el uso de los ISRS y la disminución de las tasas de suicidio. Por lo tanto, cabe preguntarse si las acciones de la FDA y la subsiguiente disminución del acceso a estos antidepresivos han provocado de hecho un aumento del suicidio juvenil. Es, por lo tanto, imperativo que el gobierno federal se mueva agresivamente para comprender cualquier consecuencia potencial de sus acciones en las vidas de los jóvenes.
No hay nada ambiguo en la muerte como consecuencia de una enfermedad. El noventa por ciento de los suicidios son atribuibles a una enfermedad mental, con mayor frecuencia a la depresión, que afecta a uno de cada ocho adolescentes y a uno de cada 33 niños. Aunque no todos los niños y adolescentes que viven con depresión necesitan un antidepresivo, para muchos estos tratamientos pueden ser un componente eficaz e incluso salvador de su plan de tratamiento. El etiquetado de recuadro negro de la FDA sobre los ISRS y la atención que los medios de comunicación han prestado a esta cuestión han creado otra formidable barrera para el tratamiento de los jóvenes, asustando a los jóvenes y a los padres para que no reciban atención y contribuyendo a la disminución del tratamiento. Sin tratamiento, el suicidio es un riesgo real. Los jóvenes que necesitan tratamiento de salud mental y no lo reciben corren el riesgo de sufrir el mismo resultado que la agencia pretende evitar: el suicidio. La FDA y otras agencias federales deben tomar medidas para contrarrestar cualquier consecuencia no deseada.
Se necesita más investigación para entender claramente la raíz subyacente de cualquier aumento en la tasa de suicidio juvenil, así como para determinar el efecto de la caja negra en la utilización del tratamiento. Mientras Mental Health America y otros grupos de defensa trabajan con la FDA y otras agencias federales, los proveedores están en una posición clave para educar a sus comunidades sobre los riesgos inherentes de los trastornos mentales no tratados y la importancia del tratamiento y el apoyo para niños y adultos, así como para sus familias.
Para más información, visite www.mentalhealthamerica.net.