Discusión
El SWC se diseñó como un componente del índice de riesgo NNIS para estratificar el riesgo de las heridas basándose en una evaluación cruda del grado de contaminación. Se utiliza junto con la duración del procedimiento y la puntuación ASA y podría proporcionar información pronóstica sobre la probabilidad de ISQ. Sin embargo, los datos actuales no mostraron una asociación (es decir, una relación directa) entre las ISQ posteriores y los grados del SWC (I-IV). Este hallazgo concuerda con la escasa concordancia ya observada en la literatura de cirugía general que evalúa la utilidad del SWC. Ortega et al7 mostraron tasas significativamente menores de ISQ en los grupos contaminado y sucio (clases III y IV, respectivamente) en comparación con las tasas históricamente comunicadas. Un reciente estudio multicéntrico de 11 instituciones participantes revisó 2.034 casos y mostró una discordancia en la clasificación del 44% entre las instituciones participantes.8
La implementación del SWC fue parte de un esfuerzo nacional para reducir las tasas de ISQ y estandarizar la notificación de estas complicaciones para la mejora de la calidad entre las instituciones. Aunque el SWC es uno de los tres parámetros, siendo el ASA y la duración del procedimiento los otros dos, en el modelo de riesgo propuesto, es el menos objetivo y el que presenta una amplia variabilidad interobservador. Además, si se encuentra eficaz con algunas modificaciones proporcionadas por los resultados vistos en este estudio (estado del seguro, lesiones en las extremidades inferiores y antecedentes de diabetes mellitus), tiene el potencial de influir en las estrategias de tratamiento y los protocolos perioperatorios, informar los protocolos de vigilancia y gestionar las expectativas, mejorando en última instancia los resultados de los pacientes.
Sugerimos que la iniciativa para la mejora de la calidad, la vigilancia del riesgo de ISQ y la promoción de la notificación institucional estandarizada de tales eventos es importante. El estudio actual proporciona algunas ideas objetivas que pueden ser útiles para futuras modificaciones del actual SWC y cómo puede aplicarse al paciente ortopédico. Algunos de los puntos fuertes del presente estudio son los siguientes: un diseño retrospectivo que revisa un único centro y el uso de registros de casos de un único cirujano, lo que permitió una notificación coherente del SWC, evitando así la variabilidad interobservador observada en estudios anteriores sobre el SWC.9 A pesar de los resultados publicados anteriormente sobre el SWC, todavía quedan sistemas hospitalarios que se basan en el modelo de riesgo mencionado para estratificar a los pacientes y pueden implicar una utilidad pronóstica para las ISQ posteriores, lo que quizá no sea su uso previsto originalmente. En consecuencia, se están desarrollando modelos de riesgo de ISQ más nuevos y robustos, es decir, los modelos de índice de riesgo específicos del procedimiento de la NHSN.8,10 Estos modelos más nuevos aún no se han adoptado de forma generalizada entre los sistemas hospitalarios y pueden mejorar la notificación a nivel nacional, estandarizar el análisis de las ISQ y de los pacientes de riesgo, mejorar las iniciativas de control de la infección y promover el desarrollo de estrategias novedosas para reducir el riesgo de ISQ.
Los pacientes evaluados en el estudio pertenecían exclusivamente a la población adulta (edad, ≥18 años) y en su mayoría incluían pacientes con lesiones traumáticas ortopédicas. Esto representa una demografía diferente a la de la literatura pediátrica y de cirugía general estudiada por Levy et al.9 Los resultados de este estudio pueden ser especialmente relevantes para el cirujano ortopédico general, el traumatólogo ortopédico, los sistemas hospitalarios y los terceros pagadores, incluyendo Medicare/Medicaid, que valoran el SWC como parte de su iniciativa de mejora de la calidad. El estudio actual incluye un amplio espectro de procedimientos ortopédicos que afectan a las cuatro extremidades (huesos largos, hombros, rodillas, tobillos y muñecas) y a la pelvis.
Una posible explicación de por qué los resultados actuales no mostraron una asociación (directa o indirecta) entre la tasa/incidencia de ISQ y el grado de SWC podría deberse a las normas actuales de los quirófanos, las técnicas quirúrgicas, los protocolos de heridas perioperatorias, la mejora de la eficacia de los antibióticos y la vigilancia activa de los pacientes de alto riesgo (es decir, las lesiones abiertas). Sin embargo, las variables que demostraron significación o fueron indicadores pronósticos positivos para la ISQ postoperatoria, la diabetes mellitus, la lesión de la extremidad inferior y la fuente de pago pueden fortalecer los modelos futuros.
Históricamente, se sabe que la diabetes mellitus está asociada con un mayor riesgo de ISQ y se encontró que era un factor de riesgo significativo para la ISQ en el estudio actual. Un análisis univariante tras procedimientos de columna vertebral realizado por Olsen et al14 demostró que los niveles de glucosa sérica en el preoperatorio y en los 5 días siguientes a la cirugía eran significativamente más elevados en los pacientes en los que se desarrolló una ISQ que en los no infectados. En concreto, los pacientes con una glucosa sérica preoperatoria >125 mg/dL o una glucosa sérica postoperatoria de >200 mg/dL tenían una OR de 3,4 para desarrollar una ISQ posterior.14 Esto coincide con nuestro hallazgo de una OR de 2,85 para los pacientes con diabetes. Del mismo modo, un estudio que analizó las tasas de infección postoperatoria en la cirugía de pie y tobillo entre pacientes con y sin diabetes mostró que la presencia de diabetes «complicada» aumenta el riesgo de infección postoperatoria en 10 y 6 veces en comparación con la diabetes sin complicaciones.15
El estudio Lower Extremity Assessment Project (LEAP), una gran serie prospectiva que evalúa las lesiones de las extremidades inferiores, demostró que los pacientes con traumatismos en las extremidades inferiores se enfrentan a tasas más elevadas de infecciones de las heridas y osteomielitis en comparación con las extremidades pélvicas/sacras o superiores.16 Nuestros datos refrendan esta tendencia, ya que las lesiones de las extremidades inferiores representaron una proporción significativamente mayor de las ISQ resultantes: una tasa de infección del 10,2% entre los procedimientos quirúrgicos de las extremidades inferiores, y del 1,9% entre los procedimientos de las extremidades superiores. Entre todos los casos de ISQ, el 74,1% procedía de la extremidad inferior.
Otro hallazgo interesante fue que la fuente de pago resultó ser un factor pronóstico significativo para las ISQ cuando se compararon los pacientes de Medicaid/Medicare y los no asegurados con los pacientes con seguro privado (9,0% frente al 2,8%; p = 0,021). Además, nuestros hallazgos coinciden con los de otro estudio que analizó a pacientes que se habían sometido a una artroplastia primaria de cadera o rodilla: las variables comparadas fueron las complicaciones, los costes y la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con Medicaid frente a los pacientes sin seguro médico.17 Se descubrió que los pacientes con Medicaid tenían una mayor prevalencia de ISQ postoperatoria que los que tenían un seguro sin Medicaid (OR = 1,7; IC del 95% = 1,3-2,1).17 Las razones de esto son probablemente multifactoriales y pueden requerir una mayor investigación para comprender mejor cualquier diferencia que predisponga o proteja contra la ISQ.
Las limitaciones de este estudio incluyen un tamaño de muestra relativamente pequeño (400 casos) elegibles para análisis posteriores. Un tamaño de muestra mayor podría haber sido posible con un enfoque multicéntrico, pero dicho diseño de estudio no permitió controlar la posible variabilidad interobservador, que se ha descrito en informes anteriores. Todas las heridas fueron valoradas por un único cirujano traumatólogo/ortopédico general y una enfermera circulante, y se alcanzó un consenso el 100% de las veces.
Otra limitación es que la cohorte del estudio contiene pacientes politraumatizados con lesiones tanto ortopédicas como no ortopédicas. En estos pacientes, las variables de confusión como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la septicemia y los procedimientos secundarios realizados por otros servicios quirúrgicos pueden influir en el riesgo de ISQ. Otras variables no controladas son las siguientes: tipo de implantes utilizados y variables diversas dependientes del huésped: cumplimiento del paciente postoperatorio, vigilancia de la herida y rehabilitación aguda frente a atención domiciliaria. Del mismo modo, estas variables pueden influir en el riesgo de ISQ.18
A diferencia del sistema de clasificación de heridas de Gustilo y Anderson, en el que las fracturas abiertas se clasifican y subdividen (tipo I, tipo II, tipos IIIA, IIIB y IIIC) con respecto a la gravedad de la lesión de los tejidos blandos, el SWC no tiene en cuenta dichos factores de riesgo intrínsecos asociados a la ISQ, es decir, la escasa cobertura de los tejidos blandos, la necesidad de un colgajo de tejidos blandos o la reparación vascular. Además, la primera clasificación muestra una correlación positiva con las complicaciones postoperatorias de la herida (infección de la herida, osteomielitis y amputación) y un mayor grado de clasificación.19
En conclusión, el sistema SWC de los CDC no mostró una asociación con la tasa de ISQ. Tal y como se utiliza en algunos centros, no fue un indicador pronóstico eficaz de las ISQ en el paciente ortopédico. Ciertas variables resultaron ser indicadores pronósticos positivos de futuras ISQ y pueden ser dignas de incluirse en futuros modelos de estratificación del riesgo. Estas variables incluyen, entre otras, la diabetes mellitus y las lesiones de las extremidades inferiores.