Respuesta
La respuesta correcta es una reacción alérgica a un contactante, probablemente la pomada de triple antibiótico (opción «d»).
Las reacciones irritantes al adhesivo de la cinta (opción «a») son extremadamente comunes. Sin embargo, la erupción resultante se habría limitado a las zonas lineales en las que la cinta tocó su piel.
Las suturas que se disuelven, como las utilizadas en este caso, pueden provocar un «granuloma de sutura» -esencialmente una reacción de cuerpo extraño al material de sutura (opción «b»). Pero esto habría provocado un área focal de hinchazón y enrojecimiento, y muy posiblemente una muestra de pus.
Las infecciones de la herida por punción (opción «c») también son bastante comunes. Sin embargo, no se manifestarían únicamente con picor en una erupción papulovesicular alrededor de la herida. Si se hubiera desarrollado la infección, el enrojecimiento habría sido de base amplia, con márgenes mal definidos, y la queja del paciente habría sido de dolor, no de picor. No se habrían visto vesículas con la infección bacteriana.
DISCUSIÓN
Este caso ilustra el fenómeno del «tratamiento como problema», en el que la medicación que el paciente aplica se convierte en más problemática que la condición que se está tratando. Las reacciones a la neomicina de la pomada de triple antibiótico son frecuentes, pero siguen provocando una considerable preocupación tanto en los pacientes como en los proveedores, especialmente cuando se confunden con una «infección».
Este paciente, como muchos, dudaba del diagnóstico, señalando que había utilizado esta misma medicación tópica en muchas ocasiones sin incidentes (aunque no recientemente). Lo que él no sabía es que es necesario exponerse repetidamente a un determinado alérgeno para desarrollar células con memoria T que finalmente comienzan a reaccionar. Este mismo fenómeno se observa con la hiedra venenosa; los pacientes recordarán la capacidad, cuando eran niños, de revolcarse prácticamente en la hiedra venenosa con impunidad, lo que les hace dudar de ser alérgicos a ella cuando son adultos.
La neomicina, un aminoglucósido con un espectro bastante amplio de actividad antibacteriana, se observó por primera vez como alérgeno de contacto en 1952. Es un infractor tan notorio que fue nombrado Alérgeno del Año en 2010 por la Sociedad Americana de Dermatología de Contacto.
Durante los últimos 20 años, entre el 7% y el 13% de las pruebas de parche encuestadas fueron positivas para la neomicina. Por razones no del todo claras, los estadounidenses mayores de 60 años tienen un 150% más de probabilidades de experimentar una reacción a la neomicina que los pacientes más jóvenes. (Podría ser simplemente que han tenido más oportunidades de exposición.)
En otro giro interesante, el vehículo de la pomada parece desempeñar un papel. Una reacción a esta preparación es considerablemente más probable que al mismo fármaco en otras formas (por ejemplo, polvos, soluciones, cremas). Esto es cierto en el caso de la mayoría de los medicamentos, como los esteroides tópicos, que se autoocluyen eficazmente con este vehículo.
Las personas con una función de barrera deteriorada, como las que tienen dermatitis atópica o cuya piel ha sido preparada para una cirugía, parecen tener un mayor riesgo de sufrir este tipo de dermatosis de contacto.
Aunque hay otros elementos en el diferencial, la configuración de la erupción papulovesicular y el único síntoma de picor son esencialmente patognomónicos de dermatitis de contacto. Además del uso de potentes esteroides tópicos durante unos días, la verdadera «cura» para este problema es que el paciente cambie a cremas o pomadas «doblemente antibióticas» que no incluyan neomicina.