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Sammy, de 7 años, es remitido a usted por su pediatra debido a una historia de 4 semanas de parpadeo frecuente. Sus padres dicen que parpadea mucho cuando está aburrido pero muy poco cuando juega al béisbol. Recuerdan que también ha olfateado y movido la cabeza de forma intermitente durante los últimos 12 meses. Ni Sammy ni sus amigos parecen molestarse por el parpadeo. A excepción de los tics, los exámenes del estado físico y mental de Sammy son normales.
Desde el preescolar, los profesores de Sammy se han quejado de que su mochila y su pupitre están siempre desordenados. Sammy es bienintencionado pero olvidadizo en sus tareas en casa. Un tío paterno tiene movimientos de giro de cabeza, cuenta sus pasos y se angustia si los libros de su estantería no están en orden alfabético.
Los tics, como parpadeos fuertes o encogimientos de hombros repetitivos, pueden angustiar a un niño o a sus padres, pero las condiciones asociadas a los trastornos de tics suelen ser más problemáticas que el propio trastorno de tics. Se reconocen altas tasas de condiciones comórbidas en personas con síndrome de Tourette, incluyendo:
- trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en >80%1
- trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en ≤70%2
- trastornos de ansiedad en 30%3
- rabia, agresividad, problemas de aprendizaje y autismo con menor frecuencia.
La estrategia que recomendamos para el manejo de los trastornos de tics incluye la evaluación de la gravedad de los tics, la educación de la familia sobre la enfermedad, la determinación de si existe una condición comórbida y el manejo adecuado de estas condiciones. Por encima de todo, enfatizamos un análisis de riesgo-beneficio guiado por el principio hipocrático de «no hacer daño».
Características de los trastornos por tics
Diagnostica a Sammy con el síndrome de Tourette porque cumple los criterios del DSM-IV-TR de al menos 2 tics motores y 1 tic vocal que han persistido durante 1 año sin más de un paréntesis de 3 meses, con un inicio del tic antes de los 18 años. Dado que los tics pueden parecerse a otros trastornos del movimiento, usted descarta estereotipias, distonía, corea, balismo y mioclonía (Tabla 1). Les explicas a sus padres que la condición de Sammy es un trastorno hereditario, neuroconductual, que suele comenzar en la infancia y que se asocia en las familias con el TOC, el TDAH y los trastornos del espectro autista.
Sus padres preguntan sobre la diferencia entre los tics y otros movimientos. Usted les explica que los tics de parpadeo, al igual que otros tics motores, aparecen como movimientos repentinos, repetitivos, estereotipados y no rítmicos que implican grupos musculares discretos. (Vea un vídeo de un paciente con tics.) Los tics motores simples son movimientos focales que implican a 1 grupo de músculos, mientras que los tics complejos son patrones secuenciales de movimiento que implican a >1 grupo de músculos o se asemejan a movimientos intencionados (Tabla 2).
Tabla 1
Características de 5 trastornos del movimiento que pueden parecerse a los tics
| Tics | Estereotipias | Distonía | Corea | Balismo | Mioclonía |
|---|---|---|---|---|---|
| Súbitos, repetitivos, estereotipados, movimientos o sonidos no rítmicos | Movimiento con patrón, sin propósito | Contracción de los músculos agonistas y antagonistas, provocando una postura de torsión anormal | Movimiento continuo, fluido, no rítmico, no intencionado | Movimiento coreico de gran amplitud, forzado y arrojadizo | Movimiento súbito, rápido, movimiento de choque |
| Comienza generalmente después de los 3 años | Comienza generalmente antes de los 3 años y se resuelve en la adolescencia | Más común en adultos | – | – | – |
| Disminuye cuando está concentrado; aumentan cuando están estresados, ansiosos, fatigados, o aburrido | Ocurre cuando el niño está excitado | Empeora durante las tareas motrices | Empeora durante las tareas motrices | – | Las condiciones comórbidas incluyen el TOC y el TDAH | Común en niños con retraso mental o autismo | – | Puede ocurrir después de una infección estreptocócica | Puede ocurrir después de una infección estreptocócica | – | Precedida por un impulso o sensación premonitoria | Posiblemente precedida por un impulso | No precedida por un impulso | No precedida por un impulso | No precedido por un impulso | No precedido por un impulso |
| Temporalmente suprimible | Suprimible | No suprimible | Parcialmente suprimible; puede incorporarse a movimientos semiprofesionales | Parcialmente suprimible | No suprimible |
| Trastorno por déficit de atención: Trastorno por déficit de atención/hiperactividad; TOC: obsesivo-compulsivo | |||||
Tabla 2
Características de los tics motores y vocales simples y complejos*
| Tics simples | Tics complejos |
|---|---|
| Parpadeo o giro de ojos Nariz, boca, lengua o muecas faciales (contracción de la nariz, aleteo nasal, chasquear el labio, rechinar los dientes, sacar la lengua, estirar la boca, lamerse los labios) Movimientos o sacudidas de la cabeza (estirar el cuello, tocar la barbilla con el hombro) Movimientos o sacudidas del hombro (encogerse de hombros, sacudir un hombro) Movimientos de brazos o manos (flexionar o extender brazos o dedos) Toser Aclarar la garganta, gruñir Olfatear, resoplar, gritar Tartamudear Saltar |
Girar Tocar objetos o personas Tirar objetos Repetir la acción de otros (ecopraxia) Gestos obscenos (copropraxia) Repetir las propias palabras (palilalia) Repetir lo que ha dicho otra persona (ecolalia) Obsceno, palabras inapropiadas (coprolalia)
|
| *Los tics simples son movimientos focales que implican a un grupo de músculos; Los tics complejos son patrones secuenciales de movimiento que implican >1 grupo muscular o se asemejan a movimientos intencionados | |
Los niños mayores describen con frecuencia un impulso premonitorio previo al tic. Los pacientes suelen poder suprimir los tics durante un período de tiempo transitorio, aunque durante la supresión del tic suelen sentirse inquietos y anticipar la realización del tic. La realización final del tic trae alivio. La supresión del tic también se produce durante la actividad concentrada. El estrés emocional, la fatiga, la enfermedad o el aburrimiento pueden exacerbar los tics.