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Una joven de 15 años acude a su consulta de primaria quejándose de la aparición reciente de una erupción dolorosa en el lado derecho del cuello y la oreja. Los antecedentes comenzaron unas 2½ semanas antes, cuando fue atendida en otra clínica con una infección del tracto urinario no complicada, por la que recibió una inyección de ceftriaxona y una prescripción de trimetoprim-sulfametoxazol oral (Bactrim, AR Scientific).
James H. Brien
Su historial médico es el de una adolescente previamente sana. Tuvo algunas otitis medias recurrentes que requirieron tubos de ecualización de presión con adenoidectomía cuando era pequeña, pero ha estado bien desde entonces. Sus vacunas están al día y ha tenido una infección de varicela documentada cuando era pequeña. No había registros disponibles sobre la reciente infección de las vías urinarias, pero no había antecedentes de infecciones de las vías urinarias. La exposición a los animales se limita a las mascotas de la familia: dos perros y un gato. No hubo viajes recientes ni contactos con enfermos.
Figuras 1 y 2.
El examen revela signos vitales normales y la erupción vesicular mostrada en las Figuras 1-4.
Imagen: Brien JH
El examen revela signos vitales normales y la erupción vesicular que se muestra en las Figuras 1-4. También se observa que tenía una leve pérdida de audición en el oído derecho, así como una disminución de la sensibilidad en el lado derecho de la cara, pero sin parálisis facial. El resto de su examen fue normal.
Las pruebas de laboratorio enviadas incluyen reacciones en cadena de la polimerasa del virus del herpes simple y de la varicela zoster a partir de una lesión intacta; los resultados están pendientes.
¿Cuál es su diagnóstico?
A. Herpes zóster
B. Dermatitis atópica
C. Herpes simple cutáneo
D. Síndrome de Ramsay Hunt
Discusión del caso
Espero que no te hayan engañado con el síndrome de Ramsay Hunt porque el paciente tenía alguna pérdida de audición. La respuesta es (A) un herpes zóster que afecta a C2 y C3 y posiblemente a parte de la tercera rama del nervio trigémino (V3). Para que se ajuste a los criterios diagnósticos del síndrome de Ramsay Hunt, debe producirse alguna alteración del séptimo nervio craneal, que este paciente no tenía. James Ramsay Hunt (1872-1937) describió este síndrome en 1907 mientras era miembro de la facultad de neurología de la Facultad de Medicina de Cornell, y señaló que estaba causado por la reactivación del herpes zoster en el ganglio geniculado. Aunque la pérdida de audición y/o el tinnitus también son característicos del síndrome de Ramsay Hunt, la parálisis facial parece ser necesaria para el diagnóstico según su descripción original. Por lo demás, es un caso más de herpes zóster en la cabeza y el cuello.
El tratamiento del zóster en niños hospitalizados y enfermos suele ser el aciclovir intravenoso. Sin embargo, para los niños mayores (≥12 años), se puede utilizar valaciclovir oral a una dosis de 1 g tres veces al día durante 7 días, que se utilizó para la continuación de la terapia como paciente externo en este paciente poco después de confirmar el diagnóstico. En muchos casos, la necesidad real de tratamiento con un agente antiviral es discutible, especialmente porque la mayoría de los pacientes son diagnosticados después del momento en que se esperaría un beneficio, que debería ser dentro de las 48 a 72 horas; sin embargo, la mayoría recibirá la terapia de todos modos.
La dermatitis atópica probablemente no incluya vesículas.
No es inusual que el herpes zóster siga la estela de una enfermedad febril no relacionada. Sin embargo, la presentación inicial de este paciente con una ITU y la forma en que el tratamiento puede o no haberse asociado con la erupción inicial seguirán sin estar claros. Es probable que esta erupción fuera zóster desde el principio y que no se reconociera hasta que el aspecto se hizo más típico.
Muchos neurólogos recomiendan tratar con gabapentina (Neurontin, Parke-Davis) la neuralgia asociada al herpes zóster, lo que se hizo en este paciente con buenos resultados.
A menos que el paciente tuviera un eczema herpético (figura 6), el aspecto podría parecerse mucho al del herpes zóster. Las infecciones cutáneas simples por el virus de la inmunodeficiencia humana (VHS) suelen presentarse en pequeños parches (Figura 7).
La dermatitis atópica (figura 5) probablemente no incluya vesículas, a menos que el paciente tenga eczema herpético (figura 6), entonces la apariencia podría parecerse mucho al herpes zóster. Las infecciones cutáneas simples por VHS suelen presentarse en pequeños parches (figura 7), pero el solapamiento de la apariencia con el herpes zóster puede ser sustancial, lo que de nuevo hace muy difícil la distinción clínica. Entonces, sólo la identificación del virus lo dirá. Hoy en día utilizamos la PCR para la identificación viral.
Comentarios del columnista
El 47º Seminario Anual de Pediatría de los Servicios Uniformados (USPS) se celebrará del 3 al 6 de marzo, en el Hyatt Regency on the River Walk de San Antonio. Es una excelente reunión de pediatría general avalada por la AAP, y no es necesario ser militar para asistir. Voy a presentar algunos casos interesantes allí, y espero verlos allí también. Consulte el siguiente enlace para revisar el folleto: www2.aap.org/sections/uniformedservices/2013USPSBrochure.pdf.
El 25º Simposio Anual de Enfermedades Infecciosas en Niños se celebró en noviembre en Nueva York. Como ponente allí, mis sesiones no suelen tener periodos de Q & A, pero de todas formas recibí algunas tarjetas de preguntas. Tanto si tienes una pregunta de la reunión como una pregunta o comentario sobre esta columna, envíalas a mi dirección de correo electrónico, [email protected], e intentaré responder rápidamente. Si no tenéis noticias mías en unos días, volved a enviarlas.
Os deseo a todos unas felices fiestas y un saludable año nuevo.
Para más información:
James H. Brien, DO, es miembro del Consejo Editorial de Enfermedades Infecciosas en los Niños, así como Vicepresidente de Educación en el Hospital Infantil de Scott and White, y es el Profesor Asociado de Pediatría en la Universidad de Texas A&M, Colegio de Medicina, Temple, Texas, puede ser contactado en [email protected].
Divulgación: Brien no informa de ninguna divulgación financiera relevante.
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