Publicado: Enero 2001
Tetraciclinas e Hipertensión Intracraneal Benigna – un dolor de cabeza raro pero real
Actualización del Prescriptor 21: 33-36
Enero de 2001
Helen Kingston, FRNZCGP, GP, Takaka
La hipertensión intracraneal benigna (HIB) es una enfermedad rara pero potencialmente grave. Se ha documentado que la HIB está asociada a una variedad de medicamentos, especialmente a las tetraciclinas.
Se ha notificado a la CARM un caso de hipertensión intracraneal benigna con minociclina, que reaparece al volver a tomarla.
La característica común de la HIB es el dolor de cabeza. Los signos son el papiloedema y a veces la parálisis del sexto nervio. El aumento de la presión intracraneal confirma el diagnóstico. Si se asocia a un medicamento, el cuadro puede resolverse totalmente al suspenderlo. El tratamiento incluye punciones lumbares terapéuticas y acetazolamida. Las complicaciones del HBI pueden ser defectos visuales duraderos o incluso ceguera, por lo que se debe suspender el medicamento y remitirse rápidamente si se sospecha de ello.
Los médicos deben preguntar regularmente sobre el dolor de cabeza cuando prescriben una tetraciclina, incluso durante un periodo corto. Debe evitarse la combinación de una tetraciclina con isotretinoína.
Informe de un caso: La hipertensión intracraneal benigna (HIB) reaparece al volver a tomar minociclina
El Centro de Vigilancia de Reacciones Adversas (CARM) de Nueva Zelanda ha recibido su segunda notificación de hipertensión intracraneal benigna (HIB) relacionada con minociclina. Se trata de una mujer de 14 años que estaba siendo tratada con minociclina para el acné. Otros medicamentos prescritos eran inhaladores de fluticasona y salbutamol. Presentaba una cefalea que no se aliviaba con analgésicos, y tenía vómitos intermitentes. Sus signos al ingresar en el hospital incluían dificultad para hablar, reducción de la sensibilidad y debilidad en el lado izquierdo, con una leve parálisis del recto lateral en el derecho. Se suspendió la minociclina, que había tomado durante trece días. Se diagnosticó una migraña hemipléjica y se recuperó de este episodio. La cefalea reapareció después de reiniciar la minociclina. Se observó un papiloedema y se hizo el diagnóstico de hipertensión intracraneal benigna (con migraña hemipléjica). El tratamiento incluyó cuatro punciones lumbares y acetazolamida. El paciente aún no se había recuperado del todo en el momento de redactar el informe.
La hipertensión intracraneal benigna está asociada a varias condiciones médicas y medicamentos
La hipertensión intracraneal benigna (también conocida como pseudotumor cerebri, o hipertensión intracraneal idiopática) es una enfermedad rara de causa desconocida con una incidencia anual de 0,9/100.000 en la población general. Es probable que exista una predisposición genética.1 Es mucho más frecuente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes, pero puede darse en niños. En estudios de control de casos, se ha demostrado que la obesidad y el aumento de peso son factores de riesgo para la HBI.2 Otras afecciones médicas relacionadas con el HBI son la migraña, los trastornos tiroideos y paratiroideos, las enfermedades de Addison y Cushing, el lupus eritematoso sistémico, el VIH/SIDA y la sarcoidosis.
Los medicamentos que se han asociado al HBI son los análogos de la vitamina A, las tetraciclinas, los esteroides (especialmente en la abstinencia), el ácido nalidíxico, las sulfonamidas, el litio, la tiroxina, la hormona del crecimiento, la amiodarona y el tamoxifeno.3
La hipertensión intracraneal benigna se presenta con cefalea
El síntoma de presentación predominante es la cefalea diaria (90% de los casos), de carácter pulsátil. Los síntomas menos frecuentes son los trastornos visuales y los acúfenos pulsátiles. La HBI puede ser completamente asintomática. El mecanismo no se conoce del todo, pero la opinión actual se inclina por una alteración de la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR).
El papiloedema sin signos de lateralización es diagnóstico
Los criterios diagnósticos son:
- Aumento de la presión intracraneal (> 200 mm de agua)
- Exploración neurológica normal excepto por el papiloedema y/o la parálisis del sexto nervio
- No hay masa ni agrandamiento ventricular agrandamiento ventricular en las imágenes
- Proteínas del LCR y recuento de glóbulos blancos normales
- No hay evidencia clínica o de imagen de trombosis del seno venoso
- Puede haber disminución de la agudeza visual y defectos del campo visual.
La HBI parece ocurrir con mayor frecuencia con la minociclina
De los medicamentos asociados a la HBI, la minociclina es la más frecuentemente notificada en la literatura. La base de datos de reacciones adversas de la OMS documenta 188 casos de hipertensión intracraneal con minociclina, 31 con tetraciclina y 27 con doxiciclina. Una revisión de 162 casos de HIB relacionada con medicamentos encontró que el 9% estaba relacionado con la minociclina, el 5,5% con la tetraciclina y el 1,2% con la isotretinoína.4 Las propiedades lipofílicas de la minociclina pueden ser la explicación del mayor número de casos notificados. Es posible que la incidencia de HBI aumente si se utilizan conjuntamente dos o más fármacos que puedan causar HBI. Por este motivo, las tetraciclinas no deben prescribirse de forma concomitante con retinoides (por ejemplo, isotretinoína).4
En contraste con los casos verdaderamente idiopáticos, el HBI relacionado con la minociclina se produce con más frecuencia en pacientes de peso normal que en los obesos. Los casos inducidos por la minociclina tienden a resolverse al dejar de tomar el medicamento, sin recurrencia, lo que refuerza la hipótesis de causa y efecto.5
El caso anterior es la segunda notificación de hipertensión intracraneal benigna de un total de 172 notificaciones de reacciones adversas a la minociclina en la base de datos de la CARM. Las cifras del Comité Consultivo de Reacciones Adversas a Medicamentos de Australia para la minociclina son 463 (todas las reacciones adversas) y 24 (casos de HIB) desde 1974 hasta 1999. Un ensayo prospectivo describe 14 casos probables de 700 pacientes tratados.6 No hubo asociación con la dosis, por lo que es probable que el efecto sea idiosincrásico. La mayoría de los casos se produjeron en las primeras cuatro semanas de tratamiento, pero dos ocurrieron después de 6 y 12 meses, respectivamente.6
No siempre es benigno
Puede no ser necesaria una intervención activa en ausencia de defectos visuales y si hay una asociación con un medicamento que se haya suspendido. El tratamiento incluye pérdida de peso si está indicado, punciones lumbares repetidas hasta que la presión intracraneal se normalice y acetazolamida oral. Algunas autoridades recomiendan los esteroides sistémicos a corto plazo. A veces se utilizan técnicas de descompresión neuroquirúrgica para la cefalea intratable o la pérdida progresiva del campo visual. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan completamente, el epíteto «benigno» es engañoso, ya que las complicaciones incluyen defectos irreversibles del campo visual y, ocasionalmente, ceguera.
Pregunte por el dolor de cabeza cuando prescriba tetraciclinas
La minociclina y otras tetraciclinas se prescriben habitualmente para el acné. Los prescriptores deben ser conscientes de que la hipertensión intracraneal benigna se ha asociado a su uso, ya que el retraso en su diagnóstico puede acarrear graves consecuencias. Es posible que el tratamiento del acné ni siquiera sea considerado como un medicamento por los pacientes cuando se les pregunta qué medicamentos están tomando.7 Se aconseja preguntar activamente sobre la cefalea, las alteraciones visuales y los acúfenos en cada visita. Dado que la aparición de la HBI puede ser insidiosa o asintomática, algunas autoridades también recomiendan realizar una fundoscopia periódica a todas las personas que toman tetraciclinas. Cuando se sospecha de HBI, se debe suspender el medicamento y buscar rápidamente una opinión neurológica. Deben observarse las mismas precauciones cuando se prescriben tetraciclinas de cualquier tipo para la profilaxis de la malaria (un uso no aprobado en Nueva Zelanda).
Dirija la correspondencia a la Dra. Helen Kingston, Golden Bay Medical Centre, PO Box 173, Takaka. Fax (03) 525 8169
- Gardner K, Cox T, Digre KB. Hipertensión intracraneal idiopática asociada al uso de tetraciclinas en gemelos fraternos. Neurología 1995; 45:6-10.
- Friedman DI. Pseudotumor cerebri. Neurosurg Clin N Am 1999; 10(4):609-621.
- Ramadan NM. Cefalea causada por presión intracraneal elevada e hipotensión intracraneal. Curr Opin Neurol 1996; 9:214-218.
- Lee AG. Pseudotumor cerebri tras tratamiento con tetraciclina e isotretinoína para el acné. Cutis 1995; 55:165-168.
- Chiu AM, Chuenkongkaew WL et al. Minocycline treatment and pseudotumor cerebri syndrome. Am J Ophthalmol 1998; 126(1):116-121 (ISSN: 0002-9394).
- Goulden V, Glass D, Cunliffe WJ. Seguridad de la minociclina en dosis altas a largo plazo en el tratamiento del acné. Br J Dermatol 1996; 134(4):693-695.
- Nagarajan L; Lam GC. Hipertensión intracraneal benigna inducida por tetraciclina. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):82-83.
- Particularmente, la hipertensión intracraneal benigna inducida por tetraciclinas.