Tabla II.
| Ginecológico | No ginecológico |
| Cáncer de ovario Cáncer de ovario | Cáncer de colon/recto |
| Cáncer de trompa de Falopio | Cáncer de apéndice |
| Cáncer de endometrio Cáncer de endometrio | Sarcomas retroperitoneales | Sarcoma uterino | Cánceres metastásicos |
El estudio de imagen más realizado para la sospecha de una masa pélvica es la ecografía. Se recomienda realizar una ecografía tanto transvaginal como transabdominal siempre que sea posible. La imagen transvaginal ha demostrado ser superior a otras técnicas de imagen para la evaluación de una masa pélvica y permite la caracterización específica de la masa lo más cerca posible de su aspecto bruto real. Las características descriptivas para un informe ecográfico deben incluir el tamaño, la consistencia, la lateralidad, las características de la pared interna y externa, y el comentario sobre la presencia o ausencia de líquido pélvico.
La consistencia de una masa se describe como sólida, quística o mixta. La lateralidad debe describir si el proceso es unilateral o bilateral. Las características de la pared interna y externa se describirían generalmente como nódulos murales internos o excrecencias papilares, mientras que el líquido pélvico debería describirse como ausente, fisiológico o ascitis. La adición del Doppler color a la ecografía transvaginal de rutina proporciona información sobre el flujo sanguíneo dentro y alrededor de una masa. En teoría, los tumores atraerán vasos de baja resistencia y alto flujo. También es importante comentar la arquitectura de los vasos circundantes. En general, tanto para las mujeres pre como postmenopáusicas, la presencia de nódulos murales, excrecencias y ascitis es sospechosa de malignidad, mientras que las masas quísticas simples sin líquido pélvico asociado suelen ser benignas.
Las características de otras lesiones benignas, incluyendo endometriomas, teratomas maduros, quistes del cuerpo lúteo e hidrosalpinges, pueden ser útiles en el manejo de estas masas pélvicas. Los endometriomas suelen aparecer como un quiste redondo de aspecto homogéneo que contiene ecos internos de bajo nivel. Los teratomas maduros pueden contener una masa hipoecoica con nódulos hiperecoicos (nódulo de Rokitansky o tapón dermoide), calcificaciones, líneas hiperecoicas o niveles de grasa/líquido en orden descendente de frecuencia. Los quistes del cuerpo lúteo tienen un borde clásico de vascularidad en forma de «anillo de fuego» en el Doppler color. Los hidrosalpinges aparecen como quistes sonolúcidos de forma tubular.
Ha habido intentos de desarrollar índices ecográficos predictivos que combinan las diferentes características para producir una predicción de la presencia o ausencia de una malignidad. Sin embargo, en grandes estudios, estos índices han demostrado sensibilidades en el rango del 80 al 90 por ciento con especificidades que van del 60 al 80 por ciento. Lamentablemente, estas cifras no difieren mucho de las de los marcadores séricos individuales.
Los estudios de imagen adicionales incluyen la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones. En general, no se recomienda el uso de estas modalidades de imagen en la evaluación de primera línea, pero pueden desempeñar un papel valioso en el resto del estudio, según se indique. La tomografía computarizada puede ser útil para evaluar la presencia de metástasis extrapélvicas cuando la evaluación inicial es preocupante por la posibilidad de una malignidad. La resonancia magnética puede ser útil para intentar distinguir entre una masa uterina y una masa anexial, especialmente en el caso de masas sólidas adyacentes al útero en las imágenes que pueden resultar ser un fibroma uterino.
La detección de marcadores séricos puede desempeñar un papel importante en la evaluación adicional de una masa pélvica. Entre ellos se encuentran los estudios que pueden ser útiles para determinar la naturaleza de la masa, así como los nuevos avances en los estudios de marcadores múltiples para ayudar a estratificar el riesgo y dirigir a la paciente hacia la estrategia quirúrgica más adecuada. El marcador más utilizado es el CA-125, una proteína sérica. Las elevaciones del CA-125 pueden observarse en los fibromas uterinos, la endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica, la cirrosis, el embarazo y la menstruación. Sin embargo, el CA-125 también puede estar elevado en los cánceres de ovario, peritoneal, de trompa de Falopio y de endometrio. La elevación del CA-125 puede observarse en el 80 por ciento de los cánceres epiteliales de ovario, aunque sólo en el 50 por ciento de los cánceres de ovario en estadio I.
Aunque es sensible para la presencia de una neoplasia avanzada, las elevaciones del CA-125 en múltiples afecciones benignas y la baja sensibilidad para el cáncer de ovario en estadio inicial hacen del CA-125 una prueba de cribado ineficaz para la población general. Otros marcadores son la beta-HCG, la LDH (deshidrogenasa láctica) y la AFP (alfafetoproteína), que pueden estar elevadas en ciertos tumores de células germinales, mientras que los niveles de inhibina A y/o B son marcadores de tumores de células de la granulosa del ovario. También es importante descartar el embarazo cuando se presenta una masa anexial o pélvica mediante la obtención de una prueba de embarazo en pacientes en edad fértil.
El enfoque diagnóstico más eficaz es una combinación de examen físico, imágenes y evaluación de marcadores séricos. En un esfuerzo por delimitar mejor la ubicación de la cirugía para una masa pélvica, la Sociedad de Oncólogos Ginecológicos (SGO) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) propusieron en 2005 unas directrices de derivación.
Utilizar estas directrices puede aumentar la probabilidad de que una mujer con cáncer de ovario sea operada en un centro de derivación terciario con experiencia en oncología ginecológica, ya que se ha demostrado que esto mejora los resultados para las mujeres con este tipo de cáncer. Las mujeres premenopáusicas con niveles de CA-125 superiores a 200 unidades/ml, ascitis, evidencia de metástasis abdominal o a distancia en el examen o en las imágenes, o antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario, y las mujeres posmenopáusicas con cualquier nivel elevado de CA-125, ascitis, una masa fija o nodular, evidencia de metástasis abdominal o a distancia, o antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario, cumplen estas directrices y deben ser remitidas a un centro terciario.
En el pasado relativamente reciente, dos pruebas que combinan múltiples biomarcadores han sido autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en la orientación de los médicos con respecto a la remisión a un centro terciario. La más reciente, ROMA, utiliza CA-125 y HE-4 en combinación, mientras que OVA-1 utiliza cinco inmunoensayos. Los resultados de estas pruebas clasifican a las mujeres en categorías de alto y bajo riesgo de padecer un tumor maligno y pueden orientar a los médicos en la toma de decisiones de derivación. Una distinción importante es que estas pruebas sólo están aprobadas para determinar dónde debe realizarse una intervención quirúrgica una vez tomada la decisión de operar. No están aprobadas como pruebas de cribado ni están aprobadas para decidir si una cirugía es necesaria.
Manejo
Decidir entre cirugía y observación
Para agilizar la decisión entre operar y observar, el clínico debe abordar las dos preguntas siguientes. Hay signos y/o síntomas de un abdomen agudo? Hay signos y/o síntomas que sugieran una malignidad?
En el contexto de un abdomen agudo, la intervención quirúrgica suele estar siempre indicada; las causas más comunes de este tipo de presentación son el embarazo ectópico, la torsión ovárica y la enfermedad inflamatoria pélvica. El manejo quirúrgico se guía entonces por el factor causal, la extensión del problema y la edad del paciente.
En el entorno agudo, la terapia quirúrgica puede llevarse a cabo en dos enfoques generales: o bien laparotomía (una gran incisión) o utilizando técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia o robótica). La decisión de utilizar una u otra estrategia se basa en la preferencia del cirujano, la estabilidad del paciente y la magnitud del problema. Por ejemplo, una paciente con enfermedad inflamatoria pélvica con signos o síntomas de sepsis no sería candidata a un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo, mientras que el estándar de atención para una paciente clínicamente estable con un embarazo ectópico que requiere cirugía sería a través de laparoscopia.
En el entorno de una masa sospechosa de malignidad, la preferencia del cirujano y la extensión del problema son guías importantes. Aunque no es un mandato, generalmente se prefiere la laparotomía cuando se sospecha una malignidad avanzada (ascitis o hallazgos extrapélvicos en las imágenes) o la masa es demasiado grande para las técnicas convencionales mínimamente invasivas.
En el entorno de una masa anexial o pélvica que se considera probablemente benigna, se prefiere el manejo conservador sin cirugía en ausencia de síntomas que tengan un impacto importante en la calidad de vida del paciente. Las estrategias de tratamiento conservador en curso van desde el seguimiento ginecológico anual rutinario hasta la repetición de las imágenes, la repetición del análisis de los marcadores séricos o el seguimiento tanto de las imágenes como de los marcadores séricos.
En septiembre de 2010, la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido publicó una declaración de consenso en Ultrasound Quarterly sobre el tratamiento de los quistes ováricos asintomáticos y otros quistes anexiales visualizados en la ecografía. Esto se basó en un panel de consenso de especialistas en ginecología, radiología y patología que se reunieron en Chicago en octubre de 2009.
Las recomendaciones sobre el manejo de los quistes simples, hemorrágicos, endometriósicos y dermoides del ovario, así como los hidrosalpinges y los quistes de inclusión peritoneal se describen en detalle en el documento. Muchas de las recomendaciones alargan el intervalo entre las ecografías de vigilancia posteriores al diagnóstico de un quiste o las eliminan por completo. Este esfuerzo ha contribuido a racionalizar el tratamiento de un hallazgo que se diagnostica con frecuencia.
La declaración de consenso también indica claramente que los quistes que presentan septaciones gruesas, nódulos con flujo sanguíneo o áreas focales de engrosamiento de la pared tienen una probabilidad sustancial de malignidad. Se recomienda encarecidamente la evaluación quirúrgica de estos hallazgos.
Complicaciones
¿Qué complicaciones pueden surgir como consecuencia de una estrategia de tratamiento concreta?
Las complicaciones del tratamiento dependen de la estrategia seguida. Los riesgos quirúrgicos incluyen, entre otros, la hemorragia, los coágulos de sangre, la infección, el daño a los órganos adyacentes y la anestesia. En el caso de los pacientes tratados de forma conservadora, el mayor riesgo sería no intervenir en presencia de un cáncer. Aunque no son muy específicas, la mayoría de las estrategias de triaje para el manejo de una masa pélvica tienen excelentes valores predictivos negativos, es decir, la capacidad de predecir que un paciente no tiene cáncer. Aunque no es del 100%, esto puede ser tranquilizador tanto para el clínico como para el paciente.
Pronóstico y resultado
Escenarios «Y si»
¿Qué ocurre si un paciente no es candidato a cirugía pero sigue teniendo una masa sospechosa?
La aspiración del líquido del quiste para el diagnóstico definitivo de una masa anexial puede parecer un enfoque relativamente no invasivo. Lamentablemente, este enfoque se ve comprometido por la escasa sensibilidad para la malignidad, con el riesgo de sembrar la cavidad abdominal o la vía de la aguja con malignidad si se aspira una masa maligna. En general, no se recomienda la aspiración de quistes como método de diagnóstico. La biopsia central de las partes sólidas de la masa puede ser útil si es accesible radiológicamente.
¿Y si la paciente está embarazada?
La mayoría de las masas anexiales en el embarazo son benignas, dado que se trata de una población premenopáusica, siendo los dermoides y los quistes del cuerpo lúteo los más comunes. Sin embargo, el tratamiento clínico se basa en un equilibrio entre la sospecha radiológica o basada en el examen y la posibilidad de pérdida del embarazo si se considera la intervención. Si está indicada, el momento óptimo para la cirugía es el segundo trimestre del embarazo. El uso del marcador CA-125 se ve comprometido por una elevación normal en el primer trimestre, lo que produce una tasa de falsos positivos más alta de lo normal. Dado que muchas masas se resuelven durante el embarazo, se debe considerar siempre un enfoque cauteloso y reservar la intervención quirúrgica para aquellas masas con un alto índice de sospecha de malignidad.
¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?
«Management of Adnexal Masses, ACOG Practice Bulletin Number 83, July 2007». (Un excelente recurso en general con un buen fondo y revisión del tema.)
Levine, D. «Management of Asymptomatic Ovarian and Other Adnexal Cysts Imaged at Ultrasound (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement) Ultrasound Quarterly». vol. 26. 2010. pp. 121-31. (Resumen de recomendaciones de manejo para una variedad de quistes anexiales.)
Moore, RG. «Evaluación de la exactitud diagnóstica del algoritmo de riesgo de malignidad ovárica en mujeres con una masa pélvica». Obstetrics and Gynecology. vol. 118. 2011. pp. 280-8. (Descripción del uso del ROMA en la toma de decisiones de derivación quirúrgica.)
Ueland, FR. «Eficacia de un ensayo de índice multivariante en la evaluación preoperatoria de los tumores de ovario». Obstetrics and Gynecology. vol. 117. 2011. pp. 1289-97. (Antecedentes sobre el OVA-1.)
(Un excelente recurso para la descripción de imágenes de masas anexiales.)
Im, SS. «Validación de las guías de derivación para mujeres con masas pélvicas». Obstetrics and Gynecology. vol. 105. 2005. pp. 35-41. (Antecedentes de las directrices de derivación de la SGO y la ACOG.)