Si ha necesitado atención de urgencias en los últimos años, probablemente se haya encontrado con esta situación: Poco después de entrar en el servicio de urgencias, le pidieron que pasara a una zona de triaje en la sala de espera, donde un médico, una enfermera o un asistente médico le hicieron unas cuantas preguntas y le ordenaron algunas pruebas diagnósticas mientras esperaba.
Esto se aleja de la forma tradicional de triaje, en la que una enfermera evalúa el nivel de gravedad de la enfermedad o lesión de un paciente. Este sistema básico y consagrado garantiza que alguien con una herida de bala sea atendido antes que alguien con un esguince de tobillo.
El nuevo sistema de «proveedor en triaje» acelera ostensiblemente la atención. A primera vista, pedir pruebas en la sala de espera para empezar a trabajar podría parecer una buena manera de ahorrar tiempo. Una mirada más cercana revela un sistema que sacrifica la atención médica por los beneficios del hospital.
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Aproximadamente 150 millones de estadounidenses visitarán un servicio de urgencias este año. Muchos de ellos no serán atendidos de inmediato por su equipo de tratamiento y, en su lugar, entrarán en el nuevo sistema de triaje.
El sistema de proveedor en triaje da la vuelta al encuentro médico-paciente. En el triaje, los médicos no practican la forma reflexiva de medicina que aprendieron en la facultad de medicina. En su lugar, realizan una evaluación médica rápida. Durante este encuentro superficial, que suele durar menos de dos minutos, se pide al paciente que transmita una historia abreviada de lo que le ha llevado al hospital, el médico hace unas cuantas preguntas y realiza un examen limitado.
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Nada de esto es ideal. Los relatos de los pacientes se acortan. Los exámenes físicos se ven entorpecidos por la ropa, ocultando los hallazgos a la vista o al tacto del médico. Y las interrupciones son habituales.
En un servicio de urgencias muy concurrido, un médico u otro proveedor repite este proceso en rápida sucesión, a veces completando más de 15 evaluaciones médicas rápidas en una hora. Utilizando esta instantánea rápida como guía, el proveedor solicita entonces pruebas de laboratorio y radiografías, tomografías computarizadas u otros estudios de imagen que serán utilizados posteriormente por el equipo de diagnóstico y tratamiento. Algunos son necesarios, otros no.
Los servicios de urgencias se crearon para ofrecer una atención médica rápida y de alta calidad cuando se necesita. Pero en muy pocos casos los segundos importan. Los pacientes están mejor cuando los médicos se sientan con ellos, escuchan sus historias completas, y luego realizan exámenes físicos sin obstáculos. Sólo después de esto, los médicos pueden elaborar una lista reflexiva de posibles diagnósticos. Muchos de ellos pueden descartarse sin necesidad de realizar análisis de sangre o pruebas de imagen especiales.
Trabajando con información limitada, el proveedor en el triaje a menudo recurre a las pruebas de escopeta – solicitando en exceso pruebas de laboratorio y estudios de imagen por miedo a perder el diagnóstico. Las pruebas de escopeta inflan innecesariamente el coste de la atención sanitaria. Una vez atendí a un hombre de mediana edad que acudió a urgencias por un dolor en el pecho. Pensando en un ataque al corazón, el médico de triaje ordenó una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un análisis de sangre. Más tarde, cuando se habilitó una cama de urgencias y pude realizar una historia clínica completa y una exploración física, determiné rápidamente que el paciente tenía herpes zóster, una dolorosa erupción, en el pecho. No necesité una radiografía de tórax, un electrocardiograma ni un análisis de sangre para hacer ese diagnóstico. Sin embargo, ese día abandonó el hospital con una factura de miles de dólares.
Otro problema de las pruebas escopeta es que pueden llevar a los médicos a hacer diagnósticos incorrectos. Aunque tener los resultados del laboratorio y de las imágenes listos puede parecer una buena manera de acelerar la atención, no lo es. Ver los resultados de las pruebas antes de conocer al paciente puede sesgar el pensamiento del médico y llevarle a un diagnóstico equivocado. También conduce a pruebas adicionales, exposición a la radiación y procedimientos médicos que los pacientes no necesitan.
Los defensores del modelo de proveedor en la clasificación argumentan que la reducción de la duración de la estancia de los pacientes sin aumentar la mortalidad o las visitas de emergencia de retorno justifican la práctica. Estas ganancias son modestas. Por término medio, los pacientes pasan 26 minutos menos en el servicio de urgencias, aunque las puntuaciones generales de satisfacción de los pacientes no cambian. Y si bien es cierto que un puñado de pacientes son diagnosticados por este tipo de triaje y dados de alta rápidamente, lo que les ahorra una larga espera, esto se produce a expensas de los demás pacientes.
El modelo de proveedor en triaje fue creado por consultores sanitarios que aplicaron el modelo Toyota de producción ajustada a la atención sanitaria. Los administradores de hospitales y los directores de los servicios de urgencias adoptan la producción ajustada con la esperanza de reducir las ineficiencias y mejorar el rendimiento de los pacientes. Pero mientras un modelo de fabricación que favorece la estandarización y la reproducibilidad puede ser ideal para fabricar todoterrenos de calidad, conduce a una medicina mediocre. Cada paciente tiene una historia y una enfermedad únicas que requieren una atención reflexiva e individualizada, no la uniformidad de la línea de producción.
Los hospitales adoptan el modelo de proveedor en la clasificación para aumentar la productividad y la rentabilidad. Las vallas publicitarias de los servicios de urgencias con relojes que muestran los tiempos de espera se están haciendo populares en todo el país. Algunos hospitales publican sus tiempos de espera en Internet. Estas prácticas son engañosas. Atraen a los pacientes con tiempos de espera cortos para ver al proveedor en el triaje, mientras que el tiempo real de espera para recibir tratamiento se mide a menudo en horas.
A los ejecutivos de los hospitales les gusta poner a un proveedor en el triaje porque permite a los hospitales obtener beneficios de casi todos los pacientes que pisan el departamento de emergencias. La práctica reduce casi a cero los encuentros no facturables «que se van sin ser vistos». Ahora los hospitales pueden cobrar a los pacientes los honorarios del centro y del médico en el primer punto de contacto en la sala de espera. Con el modelo tradicional, los pacientes no incurren en estos cargos hasta que ven a su equipo de tratamiento. Esto deja a los pacientes que cambian de opinión después de registrarse en el gancho para los cargos asociados con el análisis de sangre y las imágenes de diagnóstico que tenían mientras esperaban.
El sistema crea una bendición financiera para los hospitales, pero uno que viene a expensas de los pacientes y el sistema de salud.
Para los pacientes, el modelo de proveedor en la clasificación puede parecer una mejora de la atención de emergencia. Ser atendido rápidamente es atractivo, mientras que la disminución de la calidad de la atención sanitaria y los costes financieros quedan ocultos. Pero aunque los pacientes no perciban que han entrado en un sistema de talla única que ofrece una atención médica inferior, existe una sensación palpable entre los médicos de que están practicando una medicina rápida y sin control.
La naturaleza desarticulada y rápida del sistema de proveedor en clasificación reduce la atención que prestan los médicos a una forma de medicina reflexiva y cerebelosa. Estar obligado a un sistema que exige a los médicos que practiquen una medicina atontada para aumentar los beneficios de los hospitales contribuye a la «lesión moral». Descrito por primera vez en los soldados que regresan de la guerra, el daño moral consiste en «perpetrar, no evitar, ser testigo o conocer actos que transgreden creencias y expectativas morales profundamente arraigadas»
En el ámbito médico, se ha adaptado para describir la sensación de ser incapaz de proporcionar una atención y una curación de alta calidad en la atención sanitaria moderna. El sistema de selección de proveedores contribuye a los sentimientos de frustración, agotamiento y abdicación moral de los médicos, que llevan a algunos a abandonar la profesión médica.
¿Cómo podemos arreglar este sistema roto? Sería un fracaso moral para los médicos dejar que los pacientes aboguen por sí mismos en esta lucha. No deberíamos pedir a los pacientes en un momento de crisis, cuando buscan ayuda médica, que reúnan el valor y la perspicacia necesarios para desafiar al sistema. Sí, los pacientes pueden pedir que se salte el proveedor en la clasificación y esperar a ver a su médico tratante, pero este problema necesita una solución sistemática.
Los médicos pueden pedir a los órganos de gobierno, como el Colegio Americano de Médicos de Emergencia y la Asociación Médica Americana, que actúen. Deben adoptar declaraciones políticas que desaconsejen el modelo de proveedor en la clasificación y ayudar a los médicos y pacientes a presionar a los administradores y hospitales para que lo cambien.
Los hospitales, a su vez, deben dotar a los departamentos de urgencias de los recursos que necesitan para ofrecer una atención oportuna y de alta calidad. Esto incluye dotar de suficiente personal a los servicios de urgencias con médicos, enfermeras y personal de apoyo para que los pacientes no tengan que esperar mucho tiempo para ver a su equipo de tratamiento. También requiere un cambio estructural en los hospitales. Los servicios de urgencias necesitan suficientes camas para atender eficazmente a los pacientes, y los pacientes ingresados en el hospital desde el servicio de urgencias deben trasladarse rápidamente a sus camas de hospitalización para no bloquear el flujo de otros en el servicio de urgencias. Los incentivos financieros están actualmente alineados en contra de este tipo de reforma, y el cambio no será fácil.
Pero los médicos y otros proveedores de atención médica son un grupo resistente. Esta es una lucha que merece la pena por nuestros pacientes.
El doctor Keith Corl practica tanto la medicina de urgencias como la de cuidados críticos y es profesor adjunto de medicina en la División de Cuidados Críticos Pulmonares de la Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown, en Providence, R.I. Las opiniones expresadas aquí son las del autor.