La mamografía ha sido la herramienta de cribado del cáncer de mama «estándar de oro» de la industria médica durante casi cuatro décadas, y el procedimiento ha sido impulsado en las mujeres con gran celo por los médicos, los programas de salud pública y las organizaciones contra el cáncer. Sin embargo, cada vez hay más pruebas científicas que indican que la mamografía no sólo puede ser mucho menos eficaz de lo que nos han hecho creer, sino que también tiene numerosos inconvenientes que están afectando a las mujeres a gran escala. Siga leyendo para conocer los principales inconvenientes de la mamografía, lo que recomiendan las investigaciones para el cribado del cáncer de mama y las prometedoras alternativas de detección del cáncer de mama.
Breve historia de la mamografía
El cribado mediante mamografía del cáncer de mama se introdujo por primera vez a finales de la década de 1970 y, a principios de la década de 1980, se había incorporado ampliamente a la práctica clínica. Antes del uso generalizado de la mamografía, las pruebas de detección del cáncer de mama se basaban principalmente en los autoexámenes de mama y en los exámenes clínicos de mama realizados por los médicos. En los primeros tiempos de la mamografía, esta prueba sólo se utilizaba en mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama; esto incluía a las mujeres que tenían antecedentes de cáncer de mama, que tenían una madre o hermanas con cáncer de mama o que tenían más de 50 años de edad.
Adelante, hasta la actualidad, es bastante evidente que el uso de la mamografía ha aumentado de forma espectacular. Según datos recientes, el 66,8 por ciento de las mujeres de más de 40 años se han sometido a una mamografía en los últimos dos años, se ha producido una media de 15 millones de visitas a la consulta del médico al año en las que se ha ordenado o realizado una mamografía, y en otros 3 millones de visitas ambulatorias se han ordenado o realizado mamografías (1).
A pesar de este aumento masivo en el uso de las mamografías, existe un conjunto sustancial de investigaciones que indican que la práctica generalizada y excesivamente entusiasta de las mamografías durante las últimas décadas ha tenido poco o ningún efecto en las tasas de mortalidad por cáncer de mama (2). De hecho, las investigaciones indican que el cribado con mamografía puede ser más perjudicial que beneficioso. La mamografía ha demostrado una serie de efectos adversos, como el sobrediagnóstico del cáncer de mama, el tratamiento innecesario del cáncer de mama, el estrés psicológico indebido, la exposición excesiva a la radiación y un grave riesgo de rotura del tumor y de propagación de las células cancerosas (3, 4).
¿Podría el cribado con mamografía hacer más daño que bien? #breastcancer
El cribado con mamografía conduce al sobrediagnóstico y al sobretratamiento del cáncer de mama
Un estudio de 17años realizado en Dinamarca entre 1980 y 2010 midió la incidencia de tumores de cáncer de mama avanzados (> 20 mm de tamaño) y no avanzados (≤ 20 mm de tamaño) en mujeres de entre 35 y 84 años que habían recibido un cribado regular de cáncer de mama a lo largo de los años o no habían recibido el cribado. Si la mamografía fuera eficaz para reducir las tasas de cáncer de mama avanzado, debería haberse observado una reducción de la incidencia de tumores avanzados en las mujeres que recibieron el cribado. Sin embargo, no se encontró ninguna diferencia en la incidencia de tumores avanzados entre los grupos que recibieron el cribado y los que no lo recibieron. Además, se observó un sobrediagnóstico significativo de cáncer de mama en el grupo sometido a cribado: aproximadamente uno de cada tres tumores invasivos y casos de carcinoma ductal in situ (CDIS) representaban un sobrediagnóstico de cáncer de mama. Esto significa que, debido a la mamografía de cribado, se diagnosticaron cánceres de mama a mujeres sanas. Estas mujeres tuvieron que enfrentarse posteriormente a la grave angustia psicológica de un diagnóstico de cáncer, así como a los numerosos daños físicos del tratamiento del cáncer, cuando en realidad sus tumores no eran cánceres que necesitaran tratamiento alguno (5).
Una revisión sistemática publicada varios años antes encontró resultados muy similares; en el Reino Unido, Canadá, Australia, Suecia y Noruega, la tasa de sobrediagnóstico en los programas organizados de cribado de mama fue del 52 por ciento, lo que significa que uno de cada tres cánceres en la población sometida a cribado fue sobrediagnosticado (6).
Otras investigaciones han encontrado que el cribado con mamografía ha llevado a un aumento de la detección de tumores pequeños, pero sólo una modesta disminución de la incidencia de tumores avanzados. Muchos de los pequeños tumores que se detectan con la mamografía representan sobrediagnósticos de cáncer de mama. Estos pequeños tumores son crecimientos que, si se dejan solos, nunca progresarían a una etapa avanzada. Sin embargo, la mamografía los está diagnosticando como cáncer, lo que a su vez está provocando que innumerables mujeres se convenzan de someterse a un tratamiento contra el cáncer, con todos sus perjuicios y efectos secundarios, y sin ningún beneficio. En cuanto a la modesta reducción de los grandes tumores de mama señalada anteriormente, esta reducción se ha atribuido a la mejora del tratamiento del cáncer de mama, no a la mamografía de cribado (7).
La mamografía detecta selectivamente los tumores más favorables
La mamografía tiene una tendencia a identificar selectivamente los tumores con características moleculares favorables, que son características que facilitan el tratamiento del cáncer de mama, ofreciendo un mejor pronóstico. Esto se debe a que los tumores con características favorables tienden a crecer más lentamente, por lo que existe una mayor ventana de tiempo en la que pueden ser detectados por la mamografía de cribado. Cuando se utiliza la mamografía de cribado, estos tumores favorables tienden a diagnosticarse mucho antes de que empiecen a causar síntomas. Este fenómeno se denomina muestreo de sesgo de longitud y se refiere a una distorsión estadística de los resultados que se produce cuando el cribado identifica los casos de la enfermedad antes de la aparición de los síntomas, lo que hace que parezca que el tiempo de supervivencia de la enfermedad concreta aumenta debido al cribado. Sin embargo, los tumores favorables suelen responder al tratamiento con la misma eficacia en el momento de la presentación clínica (cuando aparecen los síntomas) que cuando se diagnostican a través de la mamografía, por lo que la detección más temprana a través de la mamografía de cribado no se traduce en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama (8).
La densidad del tejido mamario afecta a la capacidad de la mamografía para detectar con éxito los tumores. El tejido mamario de baja densidad hace que la mamografía visualice los tumores con más facilidad que el tejido mamario de mayor densidad. En la mama grasa, la sensibilidad de la mamografía es del 98%; en la mama muy densa, la sensibilidad desciende hasta un 48% (9). Se trata de una cuestión importante porque en las mujeres posmenopáusicas (el subgrupo de nuestra población que se somete a cribados mamográficos regulares), el tejido mamario de alta densidad se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama, así como a la presencia de tumores con características más agresivas, como los de mayor tamaño y los receptores de estrógeno negativos. La relativa facilidad con la que la mamografía detecta los tumores favorables ha llevado a una sobreestimación del efecto de la mamografía de cribado en la mortalidad por cáncer de mama (10).
La radiación de la mamografía puede aumentar el riesgo de cáncer de mama
El efecto acumulativo del cribado rutinario con mamografía puede aumentar el riesgo de las mujeres de desarrollar cáncer de mama inducido por la radiación (11). Las recomendaciones actuales para el cribado mamográfico han llevado a las mujeres a comenzar el cribado a una edad más temprana y también a recibir cribados más frecuentes; esto ha amplificado la cantidad de radiación a la que se exponen las mamas, y los efectos no son triviales. Además, las mujeres que se exponen a la radiación con otros fines o las mujeres portadoras del gen BRCA (susceptibilidad al cáncer de mama) tienen un riesgo aún mayor de experimentar efectos adversos por la radiación de la mamografía (12).
Aunque no es un reflejo directo del impacto de la mamografía en el riesgo de cáncer de mama, otros estudios que examinan el efecto de las radiografías de tórax de diagnóstico en el riesgo de cáncer de mama han encontrado que la exposición a la radiación médica aumenta el riesgo de cáncer de mama (13).
La mamografía puede romper tumores y diseminar células malignas
La mamografía implica la compresión de las mamas entre dos placas con el fin de extender el tejido mamario para obtener imágenes. El equipo de mamografía actual aplica 42 libras de presión a las mamas. No es de extrañar que esto pueda causar un dolor considerable. Sin embargo, también existe un grave riesgo para la salud asociado a la compresión aplicada a las mamas. Sólo se necesitan 22 libras de presión para romper el encapsulamiento de un tumor canceroso (14). Por lo tanto, la cantidad de presión que implica un procedimiento de mamografía tiene el potencial de romper los tumores existentes y propagar las células malignas en el torrente sanguíneo (15).
Conflictos de intereses y recomendaciones sobre mamografía
Hay un sesgo significativo en la literatura médica con respecto a la mamografía. Esto ha llevado a un importante sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de mama, a la vez que ha influido significativamente en las percepciones de las mujeres sobre la supuesta eficacia de la mamografía.
Una revisión bibliográfica de 171 artículos de la revista Evidence-Based Medicine descubrió que un número significativo de estudios que examinaban la eficacia de la mamografía fueron publicados por grupos de interés y autores con intereses creados en el cribado mamográfico. Los artículos de revistas científicas sobre el cribado del cáncer de mama escritos por autores que tienen intereses creados en la práctica de la mamografía tienden a enfatizar los beneficios potenciales de la mamografía, mientras que restan importancia o rechazan de plano los principales daños, como el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Los autores pueden tener un interés creado en la promoción de la mamografía si reciben ingresos de los programas de cribado de mamografía o si contribuyen a revistas científicas vinculadas a grupos de interés político como la Sociedad Americana del Cáncer, que tiene vínculos financieros con los fabricantes de equipos de mamografía (16, 17).
Debido a los conflictos de intereses, la investigación que se utiliza para desarrollar recomendaciones para los protocolos de cribado de mamografía está sesgada y no es una representación real de la eficacia de la mamografía para reducir la mortalidad por cáncer de mama. Esto ha tenido un impacto a gran escala en el desarrollo de los programas de cribado mamográfico (18).
Percepciones de los beneficios de la mamografía frente a la realidad
En una encuesta sobre las percepciones de las mujeres estadounidenses sobre la mamografía, 717 de 1.003 mujeres (71.5 por ciento) dijeron que creían que la mamografía reducía el riesgo de muerte por cáncer de mama al menos a la mitad, y 723 mujeres (72,1 por ciento) pensaban que se evitarían al menos 80 muertes por cada 1.000 mujeres a las que se invitaba a someterse a un cribado. Sin embargo, según las estadísticas de mortalidad de Estados Unidos, la mamografía de cribado evita aproximadamente una muerte por cada 1.000 mujeres sometidas a cribado. Debido a la influencia de la propaganda de la mamografía, las percepciones de las mujeres sobre la eficacia de la mamografía son excesivamente optimistas y no reflejan ni de lejos la verdadera eficacia de la mamografía para prevenir las muertes por cáncer de mama (19).
Las investigaciones también demuestran que las mujeres que están mejor informadas sobre el riesgo de sobredetección y sobrediagnóstico del cáncer de mama asociado al cribado con mamografía son menos propensas a participar en el cribado con mamografía (20).
La elección informada está en peligro
Las encuestas indican que las mujeres quieren tener una información equilibrada y compartir la decisión con su médico cuando se trata de elegir o no someterse a una mamografía de cribado. Sin embargo, muchas mujeres han declarado que nunca se les proporcionó información sobre los inconvenientes de la mamografía, como los riesgos de sobrediagnóstico, tratamiento innecesario del cáncer, exposición excesiva a la radiación y posibilidad de provocar la rotura del tumor. La falta de información equilibrada sobre la mamografía que se proporciona a las mujeres pone en peligro su capacidad para tomar sus propias decisiones en relación con la atención sanitaria (21).
Toma de decisiones en relación con la mamografía
¿Cuál es la mejor decisión que hay que tomar en relación con la mamografía? Esta es una pregunta que seguramente se hacen muchas mujeres a medida que aumentan las críticas a esta técnica diagnóstica. Lo cierto es que las directrices sobre la frecuencia recomendada de las mamografías y la edad a la que se debe empezar a realizarlas suelen variar de una organización o comité a otro. La Sociedad Americana del Cáncer afirma que las mujeres de entre 40 y 44 años deben tener la opción de comenzar el cribado anual del cáncer de mama, que las mujeres de entre 45 y 54 años deben hacerse mamografías cada año, que las mujeres de 55 años o más deben pasar a hacerse mamografías cada dos años y que el cribado debe continuar mientras la mujer goce de buena salud (22). El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos tiene recomendaciones más liberales y sugiere que la decisión de comenzar el cribado mamográfico antes de los 50 años debe ser una «decisión individual», que las mujeres de 50 a 74 años deben recibir mamografías cada dos años y que no hay pruebas suficientes de que las mujeres mayores de 75 años deban siquiera recibir mamografías (23).
A la luz de toda esta información, es importante subrayar que el cribado mamográfico es una decisión muy personal que debe tomarse con la ayuda de un médico imparcial y con pleno conocimiento de los posibles inconvenientes. Las mujeres también deben estar plenamente informadas sobre las herramientas alternativas de cribado del cáncer de mama. Algunas de estas herramientas alternativas pueden ser técnicas complementarias útiles para utilizar con la mamografía, y otras pueden ser realmente sustitutas adecuadas del cribado con mamografía.
Herramientas de cribado alternativas
Las herramientas de cribado alternativas a la mamografía incluyen los exámenes clínicos de la mama, la mamografía digital, la ecografía y la termografía.
- El examen clínico de la mama (ECM) es un examen físico de las mamas realizado por un profesional sanitario capacitado. La adición del cribado con mamografía al examen clínico de las mamas no redujo el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, lo que indica que el CBE es una herramienta de cribado muy eficaz (24). Sin embargo, la CBE se sigue combinando normalmente con al menos un tipo adicional de herramienta de cribado, como la termografía o la ecografía.
- La mamografía digital permite capturar imágenes de las mamas en formato digital en lugar de en película, como se hace en la mamografía tradicional. Los estudios demuestran que la mamografía digital es al menos tan sensible y específica, si no más, que la mamografía con película. Además, la mamografía digital tiene ventajas sobre la mamografía con película en el sentido de que el operador puede acceder a las imágenes inmediatamente, las imágenes pueden almacenarse en ordenadores, y las imágenes pueden mejorarse y manipularse para permitir la visualización de cambios sutiles en la estructura del tejido de la mama (25). Aunque la mamografía digital sigue implicando la compresión de las mamas, utiliza una dosis menor de radiación que la mamografía con película. Es posible que la mamografía digital se convierta pronto en el nuevo «patrón de oro» independiente para la detección del cáncer de mama.
- La termografía utiliza tecnología de infrarrojos para detectar patrones inflamatorios en el tejido mamario. No es invasiva, no emite radiación, puede realizarse durante el embarazo y tiene la capacidad de visualizar eficazmente el tejido mamario denso, a diferencia de la mamografía. El cribado mediante termografía ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad. Se ha reconocido que uno de los inconvenientes de esta herramienta es la elevada tasa de falsos positivos. Sin embargo, estos falsos positivos pueden ser, de hecho, patrones térmicos anormales que están presagiando un futuro cáncer que aún no ha empezado a crecer hasta un tamaño físicamente detectable. Esta teoría está respaldada por estudios en los que la termografía detectó patrones térmicos anormales en las mamas varios años antes de que se diagnosticara un cáncer de mama. Por lo tanto, la termografía puede ser una valiosa herramienta de cribado debido a su capacidad para detectar cambios funcionales en el tejido mamario antes de la aparición de los cambios estructurales que se producen en un estado canceroso (26, 27, 28).
- La ecografía es una herramienta de diagnóstico no invasiva que no emite radiación y que es segura durante el embarazo. La ecografía ha demostrado la capacidad de detectar el cáncer de mama en tasas comparables a las de la mamografía, a la vez que es muy económica y fácil de usar para la paciente. Un posible inconveniente es que la ecografía puede no ser capaz de detectar tumores de menos de 1 cm de tamaño. Además, la ecografía es una herramienta que depende en gran medida del operador y requiere la participación de un sonólogo experto. No obstante, la ecografía es una herramienta emergente muy prometedora para el cribado del cáncer de mama y puede llegar a ser un día una alternativa independiente viable a la mamografía (29).