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Tratamiento / Manejo

Actualmente no existe ningún antiveneno directo para el veneno de C. barnesi u otras especies causantes de Irukandji. Como tal, el tratamiento es en gran medida de apoyo. De forma similar al manejo de otras envenenaciones de cnidarios, el tratamiento debe dirigirse principalmente a:

1. Estabilización del paciente
2. Prevenir una mayor descarga de nematocistos en la víctima
3. Aliviar los efectos locales del veneno, incluyendo el dolor y el daño tisular
4. Controlar los efectos sistémicos de la envenenación
5. Prevenir las complicaciones asociadas al síndrome de Irukandji

Hay una escasez de pruebas sobre el tratamiento óptimo del síndrome de Irukandji, y se han publicado estudios con resultados contradictorios en la literatura científica. Aunque existen múltiples directrices de consenso para el manejo de las envenenaciones de cnidarios en general, la aplicabilidad de estas estrategias de manejo en las distintas especies de cnidarios, un grupo extremadamente heterogéneo tanto en su fisiología como en los efectos de las toxinas, es cuestionable. Las únicas directrices consensuadas dirigidas específicamente al manejo del síndrome de Irukandji provienen del Grupo de Trabajo de Irukandji del Gobierno de Queensland, Pereira, et al. 2007.

Estabilización del paciente

Si se encuentra en el escenario de campo agudo, poco después de una presunta picadura, las víctimas deben ser rescatadas/retiradas del agua para evitar más picaduras. Si es necesario, se deben aplicar medidas de soporte vital básico. Dado que la mayoría de las picaduras de especies causantes de Irukandji provocan síntomas graves, siempre se debe avisar a los servicios médicos de emergencia y trasladar al paciente a un hospital. Puede producirse una insuficiencia respiratoria que haga necesaria la administración de oxígeno, la ventilación con presión positiva no invasiva o incluso la intubación endotraqueal.

Prevención de la descarga de nematocistos

La prevención de una mayor descarga de nematocistos en las víctimas, ya sea mediante la inactivación, la extracción o una combinación, es probablemente beneficiosa para el control del dolor, la minimización de la toxicidad tisular local y la disminución de la toxicidad sistémica. Se han propuesto varias modalidades en la literatura.

Ácido acético: El ácido acético, normalmente en forma de vinagre doméstico (ácido acético al 5%), se ha recomendado tradicionalmente para el uso de las picaduras de cnidarios, normalmente en el ámbito prehospitalario. Se cree que actúa desactivando los nematocistos no descargados en la piel. Varios estudios han demostrado que el ácido acético puede inactivar los nematocistos no descargados de varias especies, entre ellas C. fleckeri, Carybdea rastonii y las especies implicadas en el síndrome de Irukandji, como Tamoya spp. De hecho, el Consejo Australiano de Reanimación recomienda el ácido acético para las picaduras de medusas en Australia tropical, con instrucciones específicas de «rociar la zona de la picadura con vinagre (4%-6% de ácido acético durante 30 segundos)», y se ha utilizado tradicionalmente como primeros auxilios para el tratamiento de las picaduras de C. barnesi y muchas otras especies de medusas.

Aunque en los Estados Unidos, la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Cruz Roja Americana recomiendan el vinagre como tratamiento de primeros auxilios para todas las envenenaciones de medusas, los médicos toxicólogos que atienden a estos pacientes generalmente recomiendan la aplicación de ácido acético para las picaduras de «medusas» que se producen en la región del Indo-Pacífico, ya que la aplicación de ácido acético a las picaduras de medusas que se producen en los Estados Unidos podría aumentar la descarga de nematocistos, empeorando así la condición. Dado que el síndrome de Irukandje suele producirse en la zona del Indo-Pacífico, las directrices geográficas hacen hincapié en el uso del ácido acético, ya que existen algunas pruebas que apoyan específicamente su uso en las picaduras de C. barnesi. Sin embargo, actualmente no existen ensayos de control aleatorios que apoyen su uso para los casos de síndrome de Irukandji.

Si no se dispone de vinagre u otra solución de ácido acético, los nematocistos pueden lavarse con agua de mar. Se debe tener cuidado de no exponer los nematocistos en la piel al agua dulce, ya que esto podría provocar una descarga masiva de nematocistos. Otros métodos de extracción incluyen la aplicación de una presión suave con una tarjeta de crédito o un objeto de forma similar. Hay que tener cuidado de no ejercer demasiada presión, ya que puede hacer que los nematocistos liberen su toxina. Dependiendo de la especie, puede aplicarse una papilla compuesta de bicarbonato de sodio y agua de mar en una proporción de 50% de bicarbonato de sodio y 50% de agua de mar en el lugar de la picadura para evitar que sigan saliendo nematocistos. Si no se dispone de herramientas para ayudar a la extracción, se recomienda utilizar guantes si se manipula con las manos.

Cómo aliviar los efectos locales del veneno

Calor: La aplicación de calor, en forma de agua caliente, compresas calientes o duchas tibias, se ha propuesto como un posible tratamiento para aliviar el dolor asociado a las picaduras de medusa. Aunque no se han realizado ensayos para las picaduras de C. barnesi, al menos dos ensayos en la literatura han investigado el efecto de la aplicación de calor en el dolor causado por la especie de caribdeo relacionada C. alata. Un ensayo demostró la eficacia superior del agua caliente (40 – 41 grados C) en comparación con el ablandador de carne o el vinagre en voluntarios de control emparejados que fueron picados en cada uno de sus brazos.

El otro comparó el uso de compresas calientes que alcanzaron una temperatura máxima de 118 grados F (aproximadamente 43,3 grados C) con compresas frías con temperaturas mínimas de 42 grados F (aproximadamente 5,5 grados C) en nadadores que fueron picados accidentalmente en la playa, lo que demostró una mayor eficacia en el control del dolor del uso de calor en comparación con las aplicaciones de compresas frías. Una revisión sistemática más reciente que evaluó múltiples estudios y múltiples modalidades de tratamiento para las picaduras de medusas también demostró una mayor eficacia similar de la inmersión en agua caliente para controlar el dolor, pero en víctimas picadas por Physalia spp. Sin embargo, como el agua caliente suele ser de agua dulce, lo que podría provocar la descarga de nematocistos, se debe tener cuidado de no aplicar este tratamiento hasta que los nematocistos hayan sido eliminados o inactivados.

Lidocaína: Se ha demostrado que la lidocaína tópica, en concentraciones que oscilan entre el 1% y el 15%, disminuye el dolor e inhibe la descarga de nematocistos en un estudio en el que se utilizaron picaduras de Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus, y de la ortiga marina del Atlántico, Chrysaora quinquecirrha. Sin embargo, este estudio estaba limitado por el pequeño tamaño de la muestra de dos sujetos, que consistía únicamente en los propios autores, lo que lo hacía susceptible de sesgo. Un estudio más reciente demostró que, in vitro, la lidocaína podía inhibir la descarga de nematocistos de la especie de medusa Pelagia noctiluca. Aunque se trata de una clase totalmente diferente a la de los cubozoos que causan el síndrome de Irukandji, su efecto en esta especie indica un potencial prometedor en los caribétidos. Sin embargo, como actualmente se carece de estudios similares realizados en picaduras de especies causantes del Irukandji, los datos no pueden extrapolarse para recomendar el uso rutinario de lidocaína para el dolor causado por estas especies.

Analgesia con opioides: El dolor intenso asociado al síndrome de Irukandji requerirá probablemente analgesia con opioides para su manejo, generalmente por vía intravenosa. El fentanilo se ha propuesto como el opiáceo recomendado para su uso en el síndrome de Irukandji debido a su menor probabilidad de causar colapso cardiovascular e hipotensión.

Control de los efectos sistémicos

Nitroglicerina: La nitroglicerina, un vasodilatador potente y titulable, es el tratamiento de primera línea para la hipertensión asociada al síndrome de Irukandji, tal y como recomienda el Grupo de Trabajo de Irukandji del Gobierno de Queensland. Su efecto sobre la dilatación venosa y arterial, disminuyendo tanto la precarga como la poscarga sistémicas, confiere beneficios en pacientes con edema pulmonar potencialmente mortal. Ya se ha establecido su uso y sus beneficios en la disminución de las tasas de intubación para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada por etiologías distintas del síndrome de Irukandji. Conocido fuera de Estados Unidos como trinitrato de glicerilo, fue propuesto por primera vez como tratamiento prehospitalario para la hipertensión asociada al Irukandji por Fenner y Morris en 2003. En su serie de casos de tres pacientes con síndrome de Irukandji clínicamente confirmado, la medicación se administró por vía sublingual cada 5 minutos, lo que produjo una mejora de la hipertensión grave. En el hospital, si la hipertensión persiste, la nitroglicerina puede iniciarse en forma de infusión y ajustarse al efecto sobre la presión arterial, según el protocolo del hospital. Al igual que con otras aplicaciones de los nitratos, su uso está contraindicado en pacientes que toman inhibidores de la fosfodiesterasa (es decir, sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo).

Fentolamina: Debido a sus efectos de antagonismo alfa-adrenérgico, la fentolamina se ha propuesto como un posible tratamiento para la hipertensión asociada al síndrome de Irukandji en dosis de 5 a 10 mg en bolos, o en infusión. Debido a la posibilidad de insuficiencia cardiaca retardada, hipotensión y edema pulmonar en los casos graves, la fentolamina, que es reversible y tiene una vida media más corta, se recomienda en lugar de la fenoxibenzamina, una alternativa irreversible de acción más prolongada. Sin embargo, es preferible utilizar primero un vasodilatador valorable, como la nitroglicerina, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca concurrente, a menos que esté contraindicado, e iniciar la fentolamina en los casos refractarios a los nitratos, según las directrices establecidas por el Grupo de Trabajo Irukandji de Queensland.

Benzodiacepinas: Las benzodiacepinas se han establecido desde hace tiempo como el pilar del tratamiento en los estados hiperadrenérgicos, como la toxicidad simpaticomimética. El Grupo de Trabajo de Irukandji de Queensland las recomienda como tratamiento complementario para el dolor y la hipertensión en el síndrome de Irukandji. La combinación de analgesia adecuada y benzodiacepinas suele resolver la hipertensión asociada al síndrome de Irukandji.

Sulfato de magnesio (MgSO4): El magnesio ha sido una terapia establecida en múltiples condiciones hiperadrenérgicas, incluyendo pero no limitado a los feocromocitomas y la preeclampsia. También se utiliza para tratar y prevenir las arritmias cardíacas. Se cree que el magnesio puede disminuir la liberación de catecolaminas, así como la resistencia vascular sistémica en estados hiperadrenérgicos. Por ello, el magnesio ha sido implicado como un tratamiento potencial para el síndrome de Irukandji y fue introducido por primera vez en 2003 como un tratamiento potencial en la hipertensión asociada al síndrome de Irukandji (Corkeron 2003). Sin embargo, las pruebas existentes sobre la eficacia del magnesio son contradictorias. Una revisión sistemática realizada en 2017 sobre la eficacia del magnesio para reducir los síntomas asociados al síndrome de Irukandji incluyó un pequeño ensayo de control aleatorio y 8 series de casos.

El único ensayo de control aleatorio, que incluyó a 39 pacientes a lo largo de 2003-2007, en el que se evaluó la eficacia de la infusión de magnesio junto con la analgesia controlada por el paciente con fentanilo, no mostró ninguna reducción significativa en el uso de medicamentos opioides en comparación con el fentanilo con la adición de un placebo. Por lo tanto, el uso de la infusión de sulfato de magnesio no pareció tener ningún beneficio claro para el control del dolor. De las 8 series de casos, 7 informaron de algún beneficio del magnesio para el alivio del dolor y/o la reducción de la presión arterial. Más recientemente, en 2019, Rathbone et al., incluidos dos de los tres autores que escribieron la revisión sistemática anterior, realizaron una revisión retrospectiva en la que se examinaron 112 casos de pacientes con síndrome de Irukandji que fueron atendidos por el Servicio de Ambulancias de Queensland, y sí encontraron puntuaciones de dolor estadísticamente significativas más bajas en los pacientes tratados con la combinación de magnesio y morfina en comparación con la morfina sola. Este estudio, aunque es una revisión retrospectiva, tuvo un tamaño de muestra mayor en comparación con el ensayo de control aleatorio anterior y mostró resultados consistentes con las series de casos múltiples. Por tanto, no hay datos suficientes para recomendar o excluir el uso del sulfato de magnesio en el tratamiento del síndrome de Irukandji. Como tal, puede considerarse su uso en casos graves, con una dosis inicial recomendada por las Directrices del Grupo de Trabajo de Irukandji de Queensland de 0,15 mmol/kg (37,5 mg/kg) durante 15 minutos.

Tratamientos no recomendados

Urina: A pesar de la creencia popular, la orina no debe utilizarse en el tratamiento agudo de cualquier picadura de cnidario y, de hecho, puede provocar la descarga de nematocistos, lo que puede aumentar la carga de veneno del paciente, así como empeorar su estado clínico.

Antiveneno para medusas de caja: El antiveneno del cubozoo C. fleckeri, similar pero más mortífero, se ha propuesto como posible tratamiento del síndrome de Irukandji. Sin embargo, los estudios no han demostrado ninguna eficacia de este antiveneno para el síndrome de Irukandji. No se recomienda su uso.

Beta-bloqueantes: Aunque son potentes como agentes antihipertensivos, los betabloqueantes deben evitarse en el tratamiento del síndrome de Irukandji debido al potencial de causar una hipotensión significativa, o por causar teóricamente una estimulación alfa sin oposición durante el potencial exceso de catecolaminas en el síndrome de Irukandji, que podría potenciar la vasoconstricción coronaria y la isquemia.