PRECAUCIONES
Generalidades
La levotiroxina tiene un índice terapéutico estrecho. Independientemente de la indicación de uso, es necesario un ajuste cuidadoso de la dosis para evitar las consecuencias de un tratamiento excesivo o insuficiente. Estas consecuencias incluyen, entre otras, efectos sobre el crecimiento y el desarrollo, la función cardiovascular, el metabolismo óseo, la función reproductiva, la función cognitiva, el estado emocional, la función gastrointestinal y el metabolismo de la glucosa y los lípidos. Muchos medicamentos interaccionan con levotiroxina sódica, necesitando ajustes en la dosis para mantener la respuesta terapéutica (ver INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS).
Efectos sobre la densidad mineral ósea
En las mujeres, el tratamiento a largo plazo con levotiroxina sódica se ha asociado con un aumento de la resorción ósea, disminuyendo así la densidad mineral ósea, especialmente en mujeres posmenopáusicas con dosis superiores a las de sustitución o en mujeres que están recibiendo dosis supresivas de levotiroxina sódica. El aumento de la resorción ósea puede estar asociado a un aumento de los niveles séricos y de la excreción urinaria de calcio y fósforo, a elevaciones de la fosfatasa alcalina ósea y a la supresión de los niveles séricos de la hormona paratiroidea. Por lo tanto, se recomienda que a los pacientes que reciban levotiroxina sódica se les administre la dosis mínima necesaria para conseguir la respuesta clínica y bioquímica deseada.
Pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente
Tenga precaución al administrar levotiroxina a pacientes con trastornos cardiovasculares y a los ancianos en los que existe un mayor riesgo de enfermedad cardíaca oculta. En estos pacientes, el tratamiento con levotiroxina debe iniciarse a dosis más bajas que las recomendadas en individuos más jóvenes o en pacientes sin enfermedad cardíaca (ver ADVERTENCIAS; PRECAUCIONES, Uso Geriátrico; y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN). Si se desarrollan o empeoran los síntomas cardíacos, la dosis de levotiroxina debe reducirse o suspenderse durante una semana y luego reiniciarse con precaución a una dosis menor. El tratamiento excesivo con levotiroxina sódica puede tener efectos cardiovasculares adversos, como un aumento de la frecuencia cardíaca, del grosor de la pared cardíaca y de la contractilidad cardíaca, y puede precipitar la angina de pecho o las arritmias. Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias que reciben tratamiento con levotiroxina deben ser vigilados estrechamente durante los procedimientos quirúrgicos, ya que la posibilidad de precipitar arritmias cardíacas puede ser mayor en los tratados con levotiroxina. La administración concomitante de levotiroxina y agentes simpaticomiméticos a pacientes con enfermedad arterial coronaria puede precipitar la insuficiencia coronaria.
Pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular
Tenga precaución al administrar levotiroxina a pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular para evitar la precipitación de la tirotoxicosis (ver ADVERTENCIAS). Si la TSH sérica ya está suprimida, no debe administrarse levotiroxina sódica (ver CONTRAINDICACIONES).
Trastornos endocrinos asociados
Deficiencias hormonales hipotalámicas/hipofisarias
En pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, deben considerarse deficiencias hormonales hipotalámicas/hipofisarias adicionales y, si se diagnostican, deben tratarse (ver PRECAUCIONES, Síndrome poliglandular autoinmune por insuficiencia suprarrenal).
Síndrome poliglandular autoinmune
Ocasionalmente, la tiroiditis autoinmune crónica puede ocurrir en asociación con otros trastornos autoinmunes como la insuficiencia suprarrenal, la anemia perniciosa y la diabetes mellitus insulinodependiente. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal concomitante deben ser tratados con glucocorticoides de sustitución antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina sódica. El no hacerlo puede precipitar una crisis suprarrenal aguda cuando se inicie el tratamiento con hormonas tiroideas, debido al aumento del aclaramiento metabólico de los glucocorticoides por la hormona tiroidea. Los pacientes con diabetes mellitus pueden requerir ajustes al alza de sus regímenes terapéuticos antidiabéticos cuando son tratados con levotiroxina (ver PRECAUCIONES, INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS).
Otras afecciones médicas asociadas
Los bebés con hipotiroidismo congénito parecen tener un mayor riesgo de padecer otras anomalías congénitas, siendo las anomalías cardiovasculares (estenosis pulmonar, comunicación interauricular y comunicación interventricular) la asociación más frecuente.
Pruebas de laboratorio
Generalidades
El diagnóstico de hipotiroidismo se confirma midiendo los niveles de TSH mediante un ensayo sensible (sensibilidad del ensayo de segunda generación ≤ 0. 1 mIU/L o sensibilidad del ensayo de tercera generación ≤ 0. 01 mIU/L) y la medición de T4 libre.
La adecuación de la terapia se determina mediante la evaluación periódica de las pruebas de laboratorio apropiadas y la evaluación clínica. La elección de las pruebas de laboratorio depende de varios factores, incluyendo la etiología de la enfermedad tiroidea subyacente, la presencia de condiciones médicas concomitantes, incluyendo el embarazo, y el uso de medicamentos concomitantes (ver PRECAUCIONES, INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS e Interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio). La evidencia clínica y de laboratorio persistente de hipotiroidismo a pesar de una aparente dosis de reemplazo adecuada de LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) puede ser evidencia de una absorción inadecuada, de un cumplimiento deficiente, de interacciones con otros medicamentos o de una disminución de la potencia de T4 del producto farmacéutico.
Adultos
En pacientes adultos con hipotiroidismo primario (tiroideo), los niveles de TSH en suero (utilizando un ensayo sensible) pueden ser utilizados por sí solos para controlar la terapia. La frecuencia de la monitorización de la TSH durante la titulación de la dosis de levotiroxina depende de la situación clínica, pero generalmente se recomienda a intervalos de 6 a 8 semanas hasta la nor-malización. En los pacientes que han iniciado recientemente el tratamiento con levotiroxina y cuya TSH sérica se ha normalizado o en los pacientes a los que se les ha modificado la dosis de levotiroxina, la concentración de TSH sérica debe medirse al cabo de 8-12 semanas. Una vez alcanzada la dosis óptima de sustitución, se puede realizar un control clínico (examen físico) y bioquímico cada 6-12 meses, dependiendo de la situación clínica, y siempre que haya un cambio en el estado del paciente. Se recomienda realizar un examen físico y una medición de la TSH en suero al menos una vez al año en los pacientes que reciben LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) (ver ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES y POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN).
Pediatría
En pacientes con hipotiroidismo congénito, la adecuación del tratamiento sustitutivo debe evaluarse midiendo tanto la TSH sérica (mediante un ensayo sensible) como la T4 total o libre. Durante los tres primeros años de vida, la T4 total o libre en suero debe mantenerse siempre en la mitad superior del rango normal. Aunque el objetivo del tratamiento es normalizar también el nivel sérico de TSH, esto no siempre es posible en un pequeño porcentaje de pacientes, especialmente en los primeros meses de tratamiento. La TSH puede no normalizarse debido a un reajuste del umbral de retroalimentación hipofisario-tiroideo como resultado del hipotiroidismo in utero. El hecho de que la T4 sérica no aumente hasta la mitad superior del intervalo normal en un plazo de 2 semanas tras el inicio del tratamiento con LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) y/o que la TSH sérica no disminuya por debajo de 20mU/L en un plazo de 4 semanas debe alertar al médico sobre la posibilidad de que el niño no esté recibiendo un tratamiento adecuado. Se debe entonces indagar cuidadosamente sobre el cumplimiento, la dosis de la medicación administrada y el método de administración antes de aumentar la dosis de LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) .
La frecuencia recomendada para la monitorización de la TSH y de la T4 total o libre en niños es la siguiente: a las 2 y 4 semanas tras el inicio del tratamiento;cada 1-2 meses durante el primer año de vida;cada 2-3 meses entre 1 y 3 años de edad;y cada 3 a 12 meses a partir de entonces hasta que se complete el crecimiento. Pueden ser necesarios intervalos de control más frecuentes si se sospecha un mal cumplimiento o se obtienen valores anormales. Se recomienda que los niveles de TSH y T4, y un examen físico, si está indicado, se realicen 2 semanas después de cualquier cambio en la dosis de LEVOTHROID® (levotiroxina sódica). El examen clínico de rutina, incluyendo la evaluación del crecimiento y desarrollo mental y físico, y la maduración ósea, debe realizarse a intervalos regulares (ver PRECAUCIONES, Uso pediátrico y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).
Hipotiroidismo secundario (hipofisario) y terciario (hipotalámico)
La adecuación del tratamiento debe evaluarse midiendo los niveles séricos de T4 libre, que deben mantenerse en la mitad superior del rango normal en estos pacientes.
Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de la fertilidad
No se han realizado estudios en animales para evaluar el potencial carcinogénico, el potencial mutagénico o los efectos sobre la fertilidad de levotiroxina. La T4 sintética presente en LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) es idéntica a la producida naturalmente por la glándula tiroides humana. Aunque se ha informado de una asociación entre el tratamiento prolongado con hormonas tiroideas y el cáncer de mama, esto no se ha confirmado. Las pacientes que reciben LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) para las indicaciones clínicas apropiadas deben ser tituladas a la dosis de reemplazo efectiva más baja.
Embarazo
Categoría A
Los estudios realizados en mujeres que toman levotiroxina sódica durante el embarazo no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas. Por lo tanto, la posibilidad de daño fetal parece remota. LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) no debe interrumpirse durante el embarazo y el hipotiroidismo diagnosticado durante el mismo debe tratarse rápidamente.
El hipotiroidismo durante el embarazo se asocia con una mayor tasa de complicaciones, incluyendo el aborto espontáneo, la preeclampsia, la muerte fetal y el parto prematuro. El hipotiroidismo materno puede tener un efecto adverso en el crecimiento y desarrollo del feto y de la infancia. Durante el embarazo, los niveles de T4 en suero pueden disminuir y los niveles de TSH en suero aumentar hasta alcanzar valores fuera del rango normal. Dado que pueden producirse elevaciones de la TSH sérica a partir de las 4 semanas de gestación, las mujeres embarazadas que toman LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) deben medirse la TSH durante cada trimestre. Un nivel sérico elevado de TSH debe corregirse mediante un aumento de la dosis de LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) . Dado que los niveles de TSH después del parto son similares a los valores previos a la concepción, la dosis de LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) debe volver a la dosis previa al embarazo inmediatamente después del parto. Debe obtenerse un nivel de TSH en suero a las 6-8 semanas después del parto.
Las hormonas tiroideas atraviesan la barrera placentaria en cierta medida, como lo demuestran los niveles en la sangre del cordón umbilical de los fetos atiróticos, que son aproximadamente un tercio de los niveles maternos. Sin embargo, la transferencia de la hormona tiroidea de la madre al feto puede no ser adecuada para prevenir el hipotiroidismo in utero.
Madres lactantes
Aunque las hormonas tiroideas se excretan sólo mínimamente en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administre LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) a una mujer lactante. Sin embargo, generalmente se necesitan dosis adecuadas de sustitución de levotiroxina para mantener una lactancia normal.
Uso pediátrico
Generalidades
El objetivo del tratamiento en pacientes pediátricos con hipotiroidismo es conseguir y mantener un crecimiento y desarrollo intelectual y físico normales. La dosis inicial de levotiroxina varía en función de la edad y el peso corporal (ver POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN, Tabla 3). Los ajustes de la dosis se basan en una evaluación de los parámetros clínicos y de laboratorio de cada paciente (ver PRECAUCIONES, Pruebas de laboratorio).
En niños en los que no se ha establecido un diagnóstico de hipotiroidismo permanente, se recomienda interrumpir la administración de levotiroxina durante un periodo de prueba de 30 días, pero sólo después de que el niño tenga al menos 3 años de edad. A continuación, se deben obtener los niveles séricos de T4 y TSH. Si los niveles de T4 son bajos y los de TSH altos, se establece el diagnóstico de hipotiroidismo permanente y se debe reinstaurar el tratamiento con levotiroxina. Si los niveles de T4 y TSH son normales, se puede suponer que hay eutiroidismo y, por tanto, se puede considerar que el hipotiroidismo ha sido transitorio. Sin embargo, en este caso, el médico debe vigilar cuidadosamente al niño y repetir las pruebas de la función tiroidea si aparecen signos o síntomas de hipotiroidismo. En este contexto, el clínico debe tener un alto índice de sospecha de recaída. Si los resultados de la prueba de retirada de levotiroxina no son concluyentes, será necesario un seguimiento cuidadoso y pruebas posteriores.
Dado que algunos niños más gravemente afectados pueden convertirse en clínicamente hipotiroideos cuando se interrumpe el tratamiento durante 30 días, un enfoque alternativo es reducir la dosis de sustitución de levotiroxina a la mitad durante el período de prueba de 30 días. Si, después de 30 días, la TSH sérica se eleva por encima de 20 mU/L, se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo permanente y se debe reanudar el tratamiento de sustitución completo. Sin embargo, si la TSH sérica no se ha elevado a más de 20 mU/L, se debe interrumpir el tratamiento con levotiroxina durante otro período de prueba de 30 días, seguido de la repetición de las pruebas de T4 y TSH séricas.
La presencia de afecciones médicas concomitantes debe considerarse en determinadas circunstancias clínicas y, si están presentes, tratarse adecuadamente (ver PRECAUCIONES).
Hipotiroidismo congénito
(ver PRECAUCIONES, Pruebas de laboratorio y POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN)
El rápido restablecimiento de las concentraciones séricas normales de T4 es esencial para prevenir los efectos adversos del hipotiroidismo congénito en el desarrollo intelectual, así como en el crecimiento y maduración física general. Por lo tanto, el tratamiento con LEVOTHROID® (levotiroxina sódica) debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico y, por lo general, se continúa de por vida.
Durante las dos primeras semanas de tratamiento con LEVOTHROID® (levotiroxina sódica), se debe vigilar estrechamente a los lactantes para evitar la sobrecarga cardíaca, las arritmias y la aspiración por la succión ávida.
Se debe vigilar estrechamente al paciente para evitar el subtratamiento o el sobretratamiento. El infratratamiento puede tener efectos nocivos sobre el desarrollo intelectual y el crecimiento lineal. El tratamiento excesivo se ha asociado con craneosinostosis en los bebés, y puede afectar negativamente al ritmo de maduración del cerebro y acelerar la edad ósea con el consiguiente cierre prematuro de las epífisis y el compromiso de la estatura adulta.
Hipotiroidismo adquirido en pacientes pediátricos
El paciente debe ser vigilado estrechamente para evitar el subtratamiento y el sobretratamiento. El subtratamiento puede dar lugar a un mal rendimiento escolar debido a la disminución de la concentración y la lentitud mental y a una reducción de la estatura adulta. El sobretratamiento puede acelerar la edad ósea y dar lugar a un cierre prematuro de la epífisis y a una estatura adulta comprometida.
Los niños tratados pueden manifestar un período de crecimiento de recuperación, que puede ser adecuado en algunos casos para normalizar la estatura adulta. En los niños con hipotiroidismo grave o prolongado, el crecimiento de recuperación puede no ser adecuado para normalizar la estatura adulta.
Uso geriátrico
Debido a la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares entre los ancianos, el tratamiento con levotiroxina no debe iniciarse a la dosis completa de sustitución (ver ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES y POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN).