La paradoja del suelo pélvico

Cuando comencé a escribir esta columna periódica, mencioné que de vez en cuando, un «factor sorpresa» entra en mi vida; Los eventos sincronizados y las piezas de información coinciden para iluminar lo que antes estaba nublado. Cuando la niebla se disipa, a menudo se producen pensamientos simultáneos. El primer pensamiento es: «Es obvio por qué no lo vi antes», junto con «¿Hay pruebas que apoyen esto?». Como espero que esté de acuerdo al final de este breve artículo, «eso» es obvio, y hay abundantes pruebas. Entonces, ¿qué es «eso» y cuál es «el problema»?

El problema

Comencemos con un hecho clínico del que he sido consciente, pero que no he podido explicar. En los últimos años, cada vez más de mis pacientes femeninas más jóvenes han informado de síntomas que van desde el dolor pélvico variable a agudo hasta la incontinencia de esfuerzo, la cistitis intersticial (es decir, no bacteriana), la vestibulitis y el coito doloroso (dispareunia). Muchos de estos pacientes habían acudido a los expertos adecuados en medicina genitourinaria y/o medicina física, y a la mayoría se les había prescrito lo que puede describirse mejor como ejercicios de «tonificación» (tipo Kegel) para la presunta laxitud de sus músculos del suelo pélvico, junto con diversas formas de medicación.

Ahora bien, las pacientes que yo veía eran aquellas en las que dicho tratamiento había fracasado. Sin embargo, como los profesionales que prescribían estos métodos seguían haciéndolo, debo suponer que funcionaban para muchos. Pero no habían funcionado para aquellas angustiadas (en su mayoría) jóvenes que me consultaban, cuyas vidas eran un caos a causa de un dolor considerable y a veces constante en una parte muy íntima de su anatomía. Con demasiada frecuencia, estas mujeres estaban incapacitadas socialmente debido a su incontinencia; muchas de ellas no podían tener relaciones normales. Y la mayoría de estas mujeres no tenían más de 20 años.

La evaluación estructural a menudo revelaba una musculatura muy bien tonificada. Muchas tenían un historial de atletismo, gimnasia o danza, y también era común un informe de énfasis en los ejercicios de tonificación de Pilates con insuficiente énfasis en la flexibilidad. Con frecuencia, había una extrema falta de algunos de los músculos que se unen a la pelvis, en particular los aductores, los flexores de la cadera y los abdominales («estabilidad del núcleo»).

En el Reino Unido, mi licencia como doctor en osteopatía me permite realizar exámenes internos y tratamientos con consentimiento informado, pero esto no formaba parte de mi protocolo de evaluación habitual – hasta hace poco, claro.

Hoy en día, con un acompañante clínico o un miembro de la familia del paciente presente, siempre se sugieren (y a veces se rechazan) dichos exámenes en estos casos.

¿Qué ha cambiado mi enfoque? La evidencia de que los problemas en la mayoría de estos desafortunados pacientes no eran la reducción del tono, sino el aumento y el exceso de tono, junto con el maravilloso trabajo de los médicos y los profesionales de la terapia manual (principalmente con sede en Estados Unidos) que redescubrieron algo demostrado hace muchos años1 – que los puntos gatillo pueden causar todos estos síntomas, y que los puntos gatillo y los síntomas con frecuencia se pueden eliminar manualmente.

Desvío a Australia

Antes de profundizar en la conexión entre los tonos altos y los puntos gatillo, quiero llevarles a Melbourne, Australia, donde una parte del complejo cuadro empezó a encajar.

El 5º Congreso Mundial sobre Dolor Lumbar y Pélvico (noviembre de 2004) se celebró en la hermosa (magnífica podría ser una palabra mejor) Melbourne, donde yo presentaba una ponencia sobre la influencia de los trastornos del patrón respiratorio y el control motor asociados al dolor de espalda. En el mismo panel estaba la maravillosa Diane Lee, PT, de Vancouver, B.C. Frente a unos 2.000 delegados, discutía y mostraba vídeos sobre el comportamiento paradójico del suelo pélvico en mujeres con incontinencia de esfuerzo.2 Se mostraron imágenes de ultrasonido del suelo pélvico y de la vejiga en las que, cuando se pedía «retraer» o «atraer el suelo pélvico hacia arriba», ocurría todo lo contrario y el suelo pélvico, junto con la vejiga, descendía hacia el suelo con las consecuencias de la incontinencia.

En la vida real, estas mujeres tratarían de evitar mojarse mediante la respuesta natural de tensar y retraer hacia arriba y hacia dentro, pero ¿y si los músculos que intentan tensar y retraer ya estuvieran tan tensos como fuera posible? Tal vez la mejor respuesta habría sido aprender a relajar estos músculos apretados (o tenerlos relajados manualmente), y poder influir en el suelo pélvico a través de una conciencia reaprendida de control muscular?

Este era el objetivo de Diane. Para mí, el «factor sorpresa» fue el reconocimiento de que estas mujeres casi con toda seguridad también iban a demostrar un comportamiento paradójico del diafragma y una respiración desequilibrada (y la mayoría lo hacen), que es una de mis principales áreas de interés.3 Sería justo decir que, después de esa presentación, mi área de interés se trasladó al sur para incorporar ese otro diafragma, el suelo pélvico. Creo que si se puede restablecer la función normal del diafragma (la respiración) y relajar los músculos del suelo pélvico, la reeducación puede llevarse a cabo de forma eficaz y relativamente fácil. Una parte de ese proceso requiere que los puntos gatillo activos -en la parte inferior del abdomen, la cara interna del muslo y, a veces, internamente- se desactiven a medida que los músculos recuperan su longitud y tono normales. ¿Existen pruebas de todo esto?

Masaje de Thiele

Algunos años antes de la Segunda Guerra Mundial, un médico llamado Thiele desarrolló una técnica en la que los problemas de próstata coccígea se trataban mediante el masaje de músculos específicos, principalmente el levator ani.4 Este enfoque (véase la descripción en el tercer punto con viñetas más abajo) se utiliza actualmente en los principales centros de EE.UU. para tratar el dolor de próstata y el tipo de problemas del suelo pélvico comentados anteriormente.5 Ejemplos:

Así pues, esta historia no trata sólo del dolor pélvico y la incontinencia, sino de la posible enfermedad del intestino irritable y, en algunos casos, de la disfunción sacroilíaca. No es esta una notable conjunción de influencias, a menudo vinculadas a la hipertonicidad y a patrones disfuncionales como la respiración?

El truco de la pelota de tenis

Para muchos profesionales, la forma de masaje Thiele puede contravenir su licencia. En estos casos, una opción es remitir a un profesional debidamente autorizado y formado. Incluso en los casos en los que se considere una buena opción clínica, centrarse en la normalización de los músculos pélvicos asociados y la función respiratoria ofrece una opción positiva.

Otra opción me la ofreció una terapeuta (ex bailarina) en un taller reciente. Informó de que había sufrido muchos de los síntomas descritos anteriormente, y había sido instruida en los ejercicios de Kegel para su incontinencia. Señaló que estos ejercicios la habían agravado en lugar de ayudarla. Un terapeuta de yoga le había aconsejado entonces que comprara una pelota de tenis y se sentara sobre ella con la pelota (colocada sobre una superficie firme, como un suelo enmoquetado) estratégicamente colocada bajo el perineo, entre el ano y la vagina; y que dejara que la presión sobre la pelota relajara profundamente los músculos del suelo pélvico durante cinco o diez minutos diarios. La paciente informó de que este procedimiento fue algo incómodo al principio, pero que los efectos fueron espectaculares en cuanto a sus síntomas. Desde entonces, se lo he recomendado a varios pacientes para que lo utilicen en casa y todos han informado de sus beneficios.

No olvide el aspecto psicológico

Esta es una historia compleja, y no quiero dejarle con la impresión de que todo se puede resolver con una pelota de tenis, aunque esto podría ofrecer un alivio sintomático para muchos. Es esencial tener en cuenta que en muchos de estos casos de músculos del suelo pélvico contraídos, hay un trasfondo de agresión o abuso (aunque muchos parecen estar causados por nada más que un tono excesivo producido mecánicamente con un trasfondo de danza, atletismo y mal Pilates). Cuando hay un elemento psicosocial o psicosexual en la condición, generalmente se necesita un apoyo profesional apropiado junto con el trabajo corporal.

La información ofrecida anteriormente debería al menos proporcionar una idea de lo que podría estar ocurriendo en los cuerpos de algunos pacientes. Los formados en terapia neuromuscular saben que los aspectos de este trabajo suelen formar parte de esa formación. La información sobre el enfoque de la NMT interrectal se ofrece en Aplicaciones clínicas de las técnicas neuromusculares, volumen 2 (pp. 384-387)11 sólo a título informativo, a menos que los métodos estén dentro de su ámbito de práctica.

Trabajar en la relajación de la región (aductores, etc., como primer enfoque!), posiblemente desactivando los puntos gatillo si son fácilmente accesibles, junto con la rehabilitación de la respiración, ofrecen formas prácticas de avanzar. Y el truco de la pelota de tenis podría ser una respuesta para algunos.