HONOLULU-La historia clínica es la clave para distinguir entre los ataques isquémicos transitorios (AIT) y los ictus, por un lado, y sus principales imitadores -incluyendo las convulsiones parciales y la migraña complicada-, por otro, según una investigación presentada en la Conferencia Internacional de Ictus 2013.
«Presentaciones clínicas específicas acompañan a los accidentes cerebrovasculares y a los AIT», dijo la doctora Susan L. Hickenbottom, directora médica del Programa de Accidentes Cerebrovasculares del Sistema de Salud St. Joseph Mercy en Saline, Michigan. «Casi siempre se respetan las vías vasculares, a diferencia de los patrones aleatorios de síntomas que no respetan realmente una vía vascular.»
Los síntomas de la migraña complicada progresan con el tiempo
El momento de aparición de los síntomas proporciona información importante. Los síntomas del AIT o del ictus suelen comenzar a los pocos segundos o minutos del inicio y no progresan más. Por el contrario, los síntomas de la migraña complicada o de las crisis parciales suelen evolucionar en lo que los neurólogos llaman «la marcha jacksoniana», que comienza en una parte del cuerpo y se extiende gradualmente.
«Los síntomas pueden comenzar, por ejemplo, en la mano, y luego, durante varios minutos, subir por el brazo y luego por la cara. Normalmente, con el AIT o el ictus, el paciente tiene síntomas ,» dijo el Dr. Hickenbottom.
La migraña complicada conlleva síntomas neurológicos focales, como debilidad, hormigueo o entumecimiento en un lado del cuerpo, que pueden preceder, acompañar o seguir al dolor de cabeza. La migraña complicada suele ir acompañada de los síntomas clásicos de la migraña, como náuseas, fotofobia y fenómenos visuales del aura, como el escotoma centelleante o la visión de caleidoscopio.
Es raro que el primer episodio de migraña de un paciente sea una migraña complicada. Por lo tanto, un paciente que se presenta con lo que parece una migraña complicada pero sin antecedentes de migraña es mucho más probable que tenga un AIT o un accidente cerebrovascular.
Los síntomas de las crisis parciales incluyen fenómenos positivos
Las crisis parciales pueden subdividirse en crisis parciales complejas, que se asocian a una alteración del nivel o pérdida de conciencia, y crisis parciales simples, que no incluyen tales características.
Un paciente que experimenta una convulsión parcial compleja suele mirar fijamente al espacio. Los fenómenos positivos, como los olores extraños, el miedo ictal, la sensación de déjà vu o jamais vu, y los comportamientos automáticos, como chasquear los labios o los movimientos repetitivos de las manos, son síntomas comunes de las crisis parciales complejas.
En contraste con la experiencia de un paciente con convulsiones parciales, los pacientes con AIT o ictus suelen experimentar fenómenos predominantemente negativos como la pérdida de la visión (en lugar de ver ráfagas de luces parpadeantes), la pérdida del habla, la pérdida de la función motora o la pérdida de sensibilidad.
Una distinción revisada entre AIT e ictus
La distinción entre AIT e ictus ha cambiado, dijo el Dr. Hickenbottom. Según las antiguas definiciones, los síntomas en un patrón de distribución vascular que duraban menos de una hora indicaban un AIT; los síntomas de mayor duración indicaban un ictus. La disponibilidad generalizada de un tratamiento eficaz con t-PA para el ictus isquémico agudo y el reconocimiento de que «el tiempo es cerebro» cuando se trata de la reperfusión han hecho que, desde entonces, los especialistas en ictus sean reacios a cronometrar la duración de los síntomas.
«La tendencia actual es alejarse de un límite de tiempo arbitrario y definir el AIT fisiológicamente como un episodio de disfunción neurológica causado por isquemia cerebral, medular o retiniana focal sin evidencia de infarto agudo en los estudios de imagen. El ictus es un episodio con dicha evidencia», explicó.
Para que los médicos de atención primaria, los cardiólogos y los médicos de urgencias distingan rápidamente el AIT o el ictus de sus imitaciones, deben aprender a pensar como los neurólogos, según el doctor Hickenbottom. La primera cuestión que los neurólogos deben tener en cuenta es si los síntomas son focales o difusos. La segunda es la aparición temporal de los síntomas. A continuación, los neurólogos determinan si los síntomas siguen una vía vascular característica que indique qué arteria cerebral está probablemente implicada.
Las vías vasculares implican síntomas específicos
En la circulación anterior, los síndromes vasculares que implican a la arteria carótida interna se caracterizan por la pérdida de visión temporal monocular ipsilateral conocida como amaurosis fugax, que puede ir acompañada de debilidad contralateral o cambios sensoriales.
La oclusión de la arteria cerebral anterior conlleva debilidad contralateral, posiblemente cambios de personalidad como desinhibición o falta de motivación, y cambios sensoriales que afectan más a menudo a la pierna que a la cara o al brazo.
Los síndromes vasculares de la arteria cerebral media conllevan debilidad contralateral y cambios sensoriales y afectan más a menudo a la cara y al brazo que a la pierna. En algunos casos, los síndromes vasculares de la arteria cerebral media se acompañan de un déficit visual contralateral. Si la lesión se produce en el hemisferio dominante, puede provocar afasia. Si el hemisferio no dominante está afectado, el paciente puede experimentar dificultades visoespaciales en el lado opuesto del cuerpo, incluso hasta el punto de dejar de ser consciente de la existencia de ese lado del cuerpo.