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FILADELFIA – La detección precoz de las complicaciones relacionadas con el hígado y las enfermedades hepáticas en pacientes que están embarazadas conduce a la reducción de los riesgos y a la mejora de los resultados tanto para la madre como para el niño, según una presentación en la Reunión Anual del Colegio Americano de Gastroenterología.
«Lo primero es el reconocimiento. El reconocimiento es lo más importante porque el reconocimiento temprano nos permite cuidar mejor a nuestros pacientes», dijo durante su presentación Nancy S. Reau, MD, FACG, del Centro Médico de la Universidad Rush de Chicago. «Las enfermedades hepáticas pueden ser exclusivas del embarazo, pero hay muchas cosas que pueden ocurrirle a una mujer con una enfermedad hepática que se queda embarazada, por lo que hay que manejar ambos sentidos.»
Según Reau, es habitual que en las pacientes embarazadas disminuyan los niveles de albúmina y hemoglobina y que aumenten la fosfatasa alcalina y la alfafetoproteína. Por el contrario, los niveles de transaminasa hepática y bilirrubina suelen permanecer estables y los cambios en estos niveles deben ser investigados.
«Nos acercamos al hígado a través del reconocimiento de patrones: ¿se trata de un proceso hepatocelular o colestásico?», dijo. «En una mujer embarazada, se debe pasar por el mismo tipo de árbol de decisiones que cualquier otro individuo que se presenta con enzimas hepáticas anormales».»
La ecografía debe ser la primera línea de imagen hepática cuando se investigan las enzimas hepáticas anormales en una paciente embarazada, dijo Reau. La resonancia magnética debe realizarse sin gadolinio si es posible. Si se requiere una tomografía computarizada, debe realizarse con una radiación mínima.
Un «enfoque basado en el trimestre» puede ayudar al pronóstico, explicó Reau. Las complicaciones hepáticas como la hepatitis viral aguda, las lesiones hepáticas inducidas por fármacos y las masas hepáticas pueden presentarse durante cualquiera de los tres trimestres, mientras que la colestasis intrahepática del embarazo y la preeclampsia se presentan en el segundo o tercer trimestre. El hígado graso agudo del embarazo se observa en el tercer trimestre.
La colelitiasis es la «causa más común de pruebas hepáticas en las mujeres embarazadas», dijo Reau, y añadió que es preferible la prevención quirúrgica antes del parto. El síndrome de Budd-Chiari también es frecuente, según un estudio, y el tratamiento recomendado es la heparina.
La terapia recomendada para la hiperémesis gravídica incluye la monitorización de la alcalosis o acidosis metabólica, la sustitución de tiamina y el reposo intestinal seguido de una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos.
La colestasis intrahepática puede ser engañosa porque los niveles de bilirrubina y gamma-glutamil transferasa pueden parecer normales. La presentación primaria es la pruritis y el manejo debe incluir pruebas semanales de ácidos biliares y tratamiento con ácido ursodesoxicólico.
«El hígado graso agudo en el embarazo es el más aterrador e importante para reconocer el resultado del embarazo relacionado con el hígado», dijo Reau. «Es poco frecuente, pero los síntomas pueden ser anodinos. Aunque nuestros resultados ahora son excelentes, antes de que hiciéramos un reconocimiento rápido en los cuidados de apoyo, casi todas estas madres y niños morían».
Los síntomas del hígado graso agudo en el embarazo incluyen náuseas, vómitos, molestias abdominales, y hasta el 50% de las pacientes embarazadas pueden desarrollar preeclampsia, que puede conducir rápidamente a un fallo hepático. Según Reau, el tratamiento incluye el parto rápido, el apoyo materno que podría incluir el intercambio de plasma después del parto, y el seguimiento del niño para detectar la deficiencia de la L-3 hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga.
En cuanto a la hepatitis B, la evaluación de la positividad del antígeno e del VHB y del ADN del VHB materno puede determinar el riesgo de transmisión de la madre al niño y debe controlarse durante los tres trimestres. En las pacientes cuyo ADN del VHB sea superior a 10 log UI/mL en el segundo y tercer trimestre, las pacientes deben comenzar el tratamiento con tenofovir disoproxil. En todos los casos, los bebés deben recibir inmunoglobulina contra el VHB y la vacuna al nacer.
Aunque actualmente no se conocen intervenciones para reducir la transmisión de la hepatitis C de madre a hijo, Reau afirmó que los nuevos antivirales de acción directa totalmente orales casi garantizan que tanto la madre como el hijo puedan curarse después del parto.
«En conclusión, la enfermedad hepática inducida por el embarazo es poco frecuente, pero su reconocimiento rápido es imprescindible para un tratamiento adecuado. La enfermedad hepática preexistente suele tener un impacto mínimo en el embarazo», dijo Reau. «Además, la hepatitis viral debe ser examinada para prevenir la transmisión y permitir el seguimiento en el niño». – Talitha Bennett
Referencia: Reau N. Trastornos hepáticos en el embarazo. Presentado en: Reunión Científica Anual del Colegio Americano de Gastroenterología; 5-10 de octubre de 2018; Filadelfia.
Divulgación: Reau informa que no hay divulgaciones financieras relevantes.
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