Resumen
Piense en un accidente cerebrovascular como un «ataque cerebral» – ¡es una emergencia! Cuando aparezcan los síntomas, llame al 911 inmediatamente; cada minuto cuenta. Un ictus se produce cuando el cerebro se queda sin riego sanguíneo. Sin oxígeno, las células cerebrales mueren. Dependiendo de la zona afectada, la persona puede tener problemas para hablar, caminar, ver o pensar. Un ictus puede provocar daños cerebrales permanentes o la muerte. Si el ictus está causado por un coágulo sanguíneo, se puede utilizar un fármaco para romper el coágulo o un dispositivo de recuperación para restablecer el flujo sanguíneo.
Suministro de sangre al cerebro
Para entender el ictus, es útil saber cómo circula la sangre hacia el cerebro (ver Anatomía del cerebro). La sangre es bombeada desde el corazón y llevada al cerebro por dos arterias pareadas, las arterias carótidas internas y las arterias vertebrales (Fig. 1). Las arterias carótidas internas abastecen las zonas anteriores (delanteras) y las arterias vertebrales abastecen las zonas posteriores (traseras) del cerebro. Tras atravesar el cráneo, las arterias vertebrales derecha e izquierda se unen para formar una única arteria basilar. La arteria basilar y las arterias carótidas internas se comunican entre sí en un anillo situado en la base del cerebro llamado Círculo de Willis. La arteria cerebral media es la arteria que se bloquea con más frecuencia durante un ictus.
Figura 1. Un ictus es una interrupción repentina del suministro de sangre al cerebro. La arteria cerebral media se bloquea con mayor frecuencia durante un ictus. Las arterias carótidas internas forman la circulación anterior (verde) y las arterias vertebrales / basilares suministran la circulación posterior (roja) del cerebro. Los dos sistemas se conectan en el Círculo de Willis (círculo). ¿Qué es un ictus?
El ictus es una interrupción repentina del suministro de sangre al cerebro. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son causados por una obstrucción brusca de una arteria (accidente cerebrovascular isquémico). Otros accidentes cerebrovasculares son causados por una hemorragia en el tejido cerebral cuando se rompe un vaso sanguíneo (accidente cerebrovascular hemorrágico). Los efectos de un ictus dependen de la gravedad y de la zona del cerebro lesionada. Los accidentes cerebrovasculares pueden causar debilidad repentina, pérdida de sensibilidad o dificultad para hablar, ver o caminar. Dado que diferentes partes del cerebro controlan distintas áreas y funciones, suele ser la zona inmediatamente circundante al ictus la que se ve afectada. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos tienen una tasa de mortalidad mucho mayor que los isquémicos.
El ictus isquémico – (el más común – 87% de los casos) está causado por la obstrucción de una arteria por un coágulo de sangre (trombo) o por la obstrucción de los vasos sanguíneos debido a la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias). En la aterosclerosis, las placas de colesterol se depositan dentro de las paredes de las arterias, estrechando el diámetro interior de las mismas (Fig. 2A). A medida que la arteria se estrecha, menos sangre puede pasar al cerebro, y la presión arterial aumenta para satisfacer las demandas del cuerpo. La pared interior de la arteria, normalmente lisa, está ahora rugosa con depósitos de placa, lo que hace que las células sanguíneas se acumulen y formen coágulos (Fig. 2B). La acumulación de coágulos suele producirse en los grandes vasos sanguíneos del cuello y la base del cerebro.
Figura 2. Los tipos de ictus incluyen: A) el ictus isquémico debido a la acumulación de placas ateroscleróticas, B) el ictus embólico por coágulos de sangre que se adhieren a las placas y se desprenden, C) el ictus hemorrágico por sangrado en el espacio subaracnoideo, y D) la hemorragia intracerebral por roturas de vasos diminutos debido a la hipertensión. Accidente cerebrovascular embólico: se produce cuando un coágulo que se desprende de la pared de la arteria se convierte en un émbolo, que puede desplazarse más lejos en el torrente sanguíneo para bloquear una arteria más pequeña. Los émbolos suelen proceder del corazón, donde diferentes enfermedades provocan la formación de coágulos.
Accidente cerebrovascular hemorrágico – (menos común – 13% de los casos) es causado por la ruptura o fuga de una arteria ya sea dentro o alrededor del cerebro. Puede ocurrir cuando un vaso sanguíneo debilitado se rompe, liberando sangre en el espacio que rodea el cerebro. Esto se denomina hemorragia subaracnoidea (HSA). Puede estar causada por la rotura de un aneurisma (Fig. 2C), una malformación arteriovenosa (MAV) o un traumatismo craneal.
La hemorragia dentro del propio tejido cerebral se conoce como hemorragia intracerebral (HIC) y está causada principalmente por la hipertensión (Fig. 2D). La hipertensión es una elevación de la presión sanguínea que puede provocar la rotura de pequeñas arterias dentro del cerebro.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas del ictus pueden aparecer solos o combinados y pueden durar unos minutos o varias horas. Si usted o alguien de su entorno nota uno o más de estos signos de advertencia, busque atención médica inmediata. El escaso conocimiento público de los signos de advertencia del ictus y de los factores de riesgo limita la intervención y la prevención eficaces del ictus. Incluso si los síntomas del ictus desaparecen, son una clara advertencia de que puede producirse un ictus mayor.
- Debilidad o entumecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, normalmente en un lado del cuerpo
- Dificultad para hablar o entender el lenguaje
- Disminución o visión borrosa en uno o ambos ojos
- Dolor de cabeza repentino, fuerte dolor de cabeza
- Pérdida inexplicable del equilibrio o mareos
Si notas signos de un derrame cerebral, piensa «RÁPIDO» y haz lo siguiente:
- Cara. Pida a la persona que sonría. ¿Se le cae un lado de la cara?
- Brazos. Pida a la persona que levante ambos brazos. ¿Se desvía un brazo hacia abajo? ¿O un brazo no puede levantarse?
- Habla. Pida a la persona que repita una frase sencilla. ¿Tiene el habla arrastrada o es extraña?
- El tiempo. Si observa alguno de estos signos, llame al 911 inmediatamente. Anote la hora en que comenzaron los síntomas.
Ataques isquémicos transitorios (AIT)
A veces los accidentes cerebrovasculares van precedidos de miniataques, llamados ataques isquémicos transitorios (AIT), que duran desde unos minutos hasta varias horas. Los AIT se producen cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe temporalmente y luego se restablece. Los síntomas desaparecen por completo y la persona vuelve a la normalidad. Los AIT son una importante señal de advertencia. Es posible tener varios AIT antes de que se produzca un accidente cerebrovascular mayor.
¿Cuáles son las causas?
Factores de riesgo que no puedes modificar
- Edad – a medida que una persona envejece, la probabilidad de sufrir un ictus aumenta.
- Género – los hombres son más propensos que las mujeres a sufrir un ictus.
- Raza – los afroamericanos se enfrentan al doble de riesgo de sufrir un ictus que los caucásicos, mientras que los hispanos tienen más probabilidades de sufrir un ictus a una edad más temprana que los caucásicos no hispanos.
Factores de riesgo que puedes modificar
- Presión arterial alta (hipertensión): este es el factor de riesgo de ictus más dominante y el más fácil de modificar. Compruebe su presión arterial regularmente y manténgala bajo control.
- Tabaco: el consumo de tabaco duplica el riesgo de ictus. Si fuma, deje de hacerlo.
- Peso – El sobrepeso le predispone a tener colesterol alto, presión arterial alta y diabetes, todo lo cual aumenta el riesgo de ictus. Si tiene sobrepeso, modifique su dieta y limite el consumo de alimentos grasos.
- Diabetes: hace que las personas sean susceptibles de padecer enfermedades cardiovasculares, que pueden provocar un ictus. Si tiene diabetes, manténgala bien controlada.
- Accidente cerebrovascular o AIT previo: aumenta el riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular. Ciertos medicamentos pueden disminuir el riesgo de ictus si se toman con regularidad.
- Enfermedad cardíaca: las afecciones cardíacas, especialmente la fibrilación auricular (un latido cardíaco irregular), aumentan el riesgo de sufrir un ictus. Ciertos medicamentos pueden disminuir el riesgo si se toman con regularidad.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Cuando una persona es llevada a la sala de urgencias con un aparente accidente cerebrovascular, el médico se informará lo máximo posible sobre los síntomas del paciente, los problemas médicos actuales y anteriores, los medicamentos actuales y los antecedentes familiares. El médico también realizará un examen físico. Si el paciente no puede comunicarse, se pedirá a un familiar o amigo que proporcione esta información. Las pruebas de diagnóstico se utilizan para ayudar a los médicos a determinar cuál es la causa y cómo tratar el ictus.
La punción lumbar es un procedimiento invasivo en el que se introduce una aguja hueca en el espacio subaracnoideo del canal espinal para detectar sangre en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Si se sospecha que se trata de un ictus hemorrágico, el médico puede realizar una punción lumbar.
La tomografía computarizada (TC) es una exploración que se realiza tanto para los ictus isquémicos como para los hemorrágicos. La TC es una radiografía segura y no invasiva que muestra las estructuras anatómicas dentro del cerebro y si hay alguna hemorragia dentro o alrededor del cerebro. La angiografía por TC implica la inyección de un agente de contraste en el torrente sanguíneo, lo que permite a los médicos ver las arterias del cerebro y encontrar obstrucciones.
La angiografía es un procedimiento invasivo en el que se introduce un catéter en una arteria y se hace pasar por los vasos sanguíneos hasta el cerebro. Una vez colocado el catéter, se inyecta un medio de contraste en el torrente sanguíneo y se toman imágenes de rayos X. Esta prueba se utiliza para diagnosticar y determinar la localización de aneurismas y MAV.
La resonancia magnética (RM) es una exploración y una prueba no invasiva que utiliza un campo magnético y ondas de radiofrecuencia para ofrecer una visión detallada de los tejidos blandos del cerebro. La angiografía por resonancia magnética (ARM) es una prueba similar que permite a los médicos no sólo ver los tejidos blandos, sino también examinar los vasos sanguíneos del cerebro.
¿Qué tratamientos existen?
El tratamiento del ictus depende de si el paciente es diagnosticado de un ictus isquémico o hemorrágico. En cualquiera de los dos casos, la persona debe acudir inmediatamente a un hospital para que los tratamientos surtan efecto.
Los tratamientos del ictus isquémico pueden dividirse en tratamientos de emergencia para revertir una obstrucción y tratamientos preventivos para evitar el ictus.
Procedimientos de emergencia
- Fármacos anticoagulantes (tPA)
- Dispositivos de extracción de coágulos
Procedimientos preventivos procedimientos
- Anticoagulantes
- Angioplastia/stents
- Endarterectomía carotídea
- Ver Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
- Ver Hemorragia Intracerebral (HIC)
- Un recuperador de stent (o «stentriever») es un tubo de malla metálica, como un stent, que está unido a un cable largo. Cuando el tubo se abre en la arteria obstruida, el coágulo queda atrapado en la malla. A continuación, el médico extrae la malla con el alambre largo, sacando el coágulo con ella.
- Un catéter de aspiración es como una aspiradora que se conecta a una unidad de succión especial y se utiliza para aspirar el coágulo.
- La afasia, causada por un daño en el centro del lenguaje del cerebro, es una pérdida total o parcial de la capacidad de entender o utilizar palabras. Algunas personas se recuperan rápida y completamente de la afasia después de un accidente cerebrovascular. Otras pueden tener problemas permanentes de habla y lenguaje, que pueden ir desde problemas para encontrar palabras hasta la imposibilidad de hablar. Algunas personas tienen problemas para entender lo que dicen los demás o tienen problemas con la lectura, la escritura o las matemáticas. En otros casos, alguien puede tener problemas para hablar pero puede entender lo que otros dicen.
- La apraxia es la incapacidad de controlar los músculos, lo que hace que los movimientos sean descoordinados y bruscos.
- La disartria es la pérdida de control sobre los músculos de la cara y la boca. La voz de una persona puede sonar arrastrada, apagada o ronca. La boca puede caer en un lado de la cara debido a la debilidad muscular. Los ejercicios pueden fortalecer estos músculos.
- La disfagia es la dificultad para tragar, lo que hace que comer y beber sea un reto y el atragantamiento un peligro. Los ejercicios para la lengua y los labios pueden ayudar a las personas a recuperar el control.
- La parálisis es una pérdida de la función muscular y de la sensibilidad en una zona del cuerpo.
- La hemiparesia es una debilidad de los músculos de un lado del cuerpo. Mejorar la postura, la amplitud de movimiento y la fuerza puede ayudar a las personas a recuperar el control.
- La hemianopía es la pérdida de visión en la mitad del campo visual.
- Tome su medicación todos los días según las indicaciones. Su medicación ayuda a diluir su sangre y prevenir los coágulos.
- Consuma una dieta saludable de alimentos bajos en grasa, colesterol y sal.
- Controlar la presión arterial.
- Dejar de fumar.
- Hacer ejercicio regularmente. Se sentirá bien consigo mismo, aliviará la depresión y aumentará la fuerza muscular.
- Duerma lo suficiente y reduzca el estrés.
- Limite su consumo de alcohol. Puede ser arriesgado beber alcohol si toma ciertos medicamentos. Hable con su médico.
- Hable de sus sentimientos. Los cambios de humor repentinos y la depresión son comunes y disminuyen con el tiempo. Un grupo de apoyo o un consejero pueden ayudarle a usted y a su familia.
- Activador del plasminógeno tisular para el ictus isquémico agudo. N Engl J Med 333:1581-7, 1995.
- Tratamiento precoz del ictus asociado a un mejor resultado: el estudio de ictus NINDS rt-PA. Neurology 55:1649-55, 2000
- Un ensayo aleatorio de tratamiento intraarterial para el ictus isquémico agudo, N Engl J Med, 372:11-20, 2015
- Trombectomía de 6 a 24 horas después del ictus con un desajuste entre el déficit y el infarto, N Engl J Med, 378:11-21, 2018
- Efecto beneficioso de la endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos con estenosis carotídea de alto grado. N Engl J Med 325:445-53, 1991.
El tratamiento del ictus hemorrágico se centra en detener la hemorragia.
Fármacos trombolíticos
Los fármacos trombolíticos ayudan a restaurar el flujo sanguíneo.Los fármacos «anticoagulantes» ayudan a restablecer el flujo sanguíneo disolviendo el coágulo que bloquea la arteria. El fármaco «anticoagulante» más común es el activador tisular del plasminógeno, o tPA por sus siglas en inglés. El TPA es una enzima que se encuentra de forma natural en el organismo y que disuelve los coágulos. Los médicos inyectan más tPA en el torrente sanguíneo para acelerar este proceso. Para que sea eficaz, el tPA (Activase) debe administrarse lo antes posible. Los pacientes que recibieron tPA en las 3 ó 4 horas siguientes al inicio de los síntomas del ictus tenían al menos un 33% más de probabilidades de recuperarse de su ictus con poca o ninguna discapacidad al cabo de 3 meses .
El tPA también puede administrarse directamente en el lugar del coágulo en un procedimiento denominado trombólisis intraarterial. En este método, el fármaco tPA no tiene que recorrer todo el cuerpo antes de llegar al coágulo. Un médico llamado neurointervencionista realiza este procedimiento durante una angiografía. Se introduce un catéter muy pequeño en una arteria de la ingle y se guía por el torrente sanguíneo hasta el cerebro, donde se encuentra el coágulo. A continuación se libera el fármaco tPA para disolver el coágulo. El médico también empuja el catéter hacia adelante y hacia atrás a través del coágulo para ayudar a romperlo.
Dispositivos de recuperación de coágulos
Los coágulos de gran tamaño que bloquean las grandes arterias que alimentan el cerebro pueden no abrirse lo suficientemente rápido con el tPA. Los ensayos sobre accidentes cerebrovasculares han demostrado que estas obstrucciones de mayor tamaño no responden tan a menudo a este fármaco, incluso cuando se administra rápidamente. Los nuevos dispositivos, conocidos como «dispositivos de trombectomía», están diseñados para agarrar el coágulo que bloquea la arteria y extraerlo, dejando la arteria abierta. Un neurointervencionista (también llamado cirujano neuroendovascular) realiza el procedimiento durante una angiografía. Se introduce un catéter en una arteria de la ingle y se pasa por los vasos sanguíneos hasta la obstrucción. Se pueden utilizar dos dispositivos diferentes para agarrar el coágulo y eliminarlo (Fig. 3).
Los estudios han demostrado que cada uno de estos dispositivos tiene más probabilidades de abrir una arteria obstruida que el fármaco anticoagulante por sí solo y que los pacientes con accidentes cerebrovasculares de arterias grandes tienen más probabilidades de mejorar con este tratamiento. La recuperación de coágulos puede ser eficaz hasta 6 horas después del inicio del ictus. Más recientemente, los ensayos han demostrado que, para un pequeño grupo de pacientes que se despiertan con síntomas de ictus o se encuentran entre 6 y 24 horas después del inicio, la recuperación del coágulo puede seguir siendo eficaz. Si las imágenes especializadas muestran que el territorio del ictus es pequeño, la extracción del coágulo puede evitar que el ictus se haga más grande y grave . Aun así, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor.
Los anticoagulantes (diluyentes de la sangre), como la warfarina, y los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina, la ticlopidina, el diprilo o el clopidogrel, interfieren en la capacidad de coagulación de la sangre y pueden desempeñar un papel importante en la prevención del ictus.
La angioplastia
Se utiliza para abrir los vasos sanguíneos estrechados u obstruidos por la acumulación de placa en la aterosclerosis. Un neurointervencionista realiza el procedimiento durante una angiografía. Se introduce un catéter en una arteria de la ingle y luego se pasa por los vasos sanguíneos hasta la acumulación de placa. El médico guía el catéter por el torrente sanguíneo mientras observa un monitor de fluoroscopia (un tipo de rayos X). Una vez que el catéter está colocado correctamente, se infla un globo para aplastar las placas contra la pared y abrir la arteria para restablecer el flujo sanguíneo (Fig. 4).
Figura 4. Durante la angioplastia, se coloca un catéter con punta de balón dentro del vaso estrechado. El balón se infla comprimiendo la placa y abriendo la arteria. Se retira el balón y se coloca un tubo autoexpandible en forma de malla, llamado stent, sobre la placa para mantener abierta la arteria. El stent permanece en la arteria de forma permanente. Endarterectomía carotídea
A veces, la acumulación de placa es demasiado grande para tratarla con la angioplastia, y la placa debe eliminarse quirúrgicamente. Una zona habitual de acumulación de placas es la de las arterias carótidas comunes del cuello, donde se ramifican las arterias carótidas internas y externas. Si la arteria carótida está obstruida en más de un 70%, una endarterectomía puede reducir el riesgo de ictus en un 65%. A través de una incisión en el cuello, se abre la arteria carótida y se elimina la placa para restablecer el flujo sanguíneo (Fig. 5).
Figura 5. La endarterectomía carotídea es una cirugía para eliminar la placa de la zona de la arteria carótida en la que se ramifican las arterias carótidas interna y externa. Recuperación
Los déficits mentales y físicos de cada persona son únicos. Alguien que tiene un pequeño accidente cerebrovascular puede experimentar sólo déficits menores, como la debilidad de un brazo o una pierna, mientras que alguien que tiene un accidente cerebrovascular más grande puede quedar paralizado en un lado o perder su capacidad de hablar. Algunos déficits pueden desaparecer con el tiempo gracias a la curación y la terapia. El proceso de recuperación es largo y la recuperación de las funciones puede llevar meses o años. Los profesionales de la rehabilitación pueden ayudar a establecer un plan de tratamiento y a ayudar a los seres queridos a entender las necesidades del paciente en cuanto a la asistencia en las actividades de la vida diaria.
Prevenir otro ictus
El vínculo entre la salud cardiovascular y el ictus es inseparable. De los 700.000 ictus que se sufren en Estados Unidos cada año, unos 200.000 son ataques recurrentes. Si usted está en riesgo:
Ensayos clínicos
Los ensayos clínicos son estudios de investigación en los que se prueban nuevos tratamientos -fármacos, diagnósticos, procedimientos y otras terapias- en personas para ver si son seguros y eficaces. Siempre se está investigando para mejorar el nivel de atención médica. La información sobre los ensayos clínicos actuales, incluyendo la elegibilidad, el protocolo y los lugares, se encuentra en la web. Los estudios pueden estar patrocinados por los Institutos Nacionales de Salud (véase Clinicaltrials.gov), así como por la industria privada y las empresas farmacéuticas (véase Centerwatch.com).
Fuentes & enlaces
Si tiene más preguntas, póngase en contacto con Mayfield Brain & Spine en el 800-325-7787 o en el 513-221-1100.
Fuentes
Enlaces
Asociación Nacional de Accidentes Cerebrovasculares www.stroke.org
Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares www.strokeassociation.org
www.strokecenter.org
Fundación de Aneurismas Cerebrales www.bafound.org
Glosario
aneurisma: abultamiento o debilitamiento de una pared arterial.
angioplastia: reapertura de un vaso sanguíneo estrechado u obstruido mediante el inflado de un catéter con punta de globo desde el interior de la arteria.
aterosclerosis: enfermedad degenerativa de las arterias en la que se forman placas de grasa y tejido cicatricial en las paredes internas y bloquean el libre flujo de la sangre.
Malformación arteriovenosa (MAV): anomalía de los vasos sanguíneos en la que las arterias desembocan directamente en las venas sin que exista un lecho capilar intermedio.
Embolia: coágulo de sangre u otra sustancia, como aire o grasa, que se transporta en el torrente sanguíneo desde otro lugar hasta obstruir un vaso sanguíneo.
Embolización: inserción de material, bobina o pegamento, en un aneurisma para que la sangre deje de fluir por él.
infarto: zona de tejido muerto causada por un bloqueo de su suministro de sangre.
Hemorragia intracerebral (HIC): sangrado directamente en el tejido cerebral; puede causar un accidente cerebrovascular.
Isquemia: estado de bajo nivel de oxígeno que suele deberse a la obstrucción del suministro de sangre arterial o a un flujo sanguíneo inadecuado que provoca hipoxia en el tejido.
Hemorragia subaracnoidea: hemorragia en el espacio que rodea al cerebro; puede provocar un ictus.
Activador del plasminógeno tisular (tPA): fármaco trombolítico «anticoagulante» que se utiliza para reducir la gravedad del ictus isquémico si se administra en las tres horas siguientes al inicio del mismo; puede administrarse por vía intravenosa o por catéter arterial, pero no por vía oral.
Trombo: coágulo sanguíneo.
Trombólisis: romper o disolver un coágulo.
Ataque isquémico transitorio (AIT): mini-ictus causado cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe temporalmente y luego se restablece; no causa daño cerebral permanente.
actualizado > 4.2018
revisado por > Andrew Ringer, MD y Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio
Los materiales de Mayfield Certified Health Info están escritos y desarrollados por Mayfield Clinic. Cumplimos con el estándar HONcode de información sanitaria fiable. Esta información no pretende reemplazar el consejo médico de su proveedor de servicios de salud.