El insomnio se caracteriza por la dificultad para conciliar el sueño, la dificultad para permanecer dormido y/o el despertar temprano. El resultado suele ser un sueño inadecuado, con efectos diurnos asociados a la falta de sueño. Hasta el 50% de los adultos afirman haber sufrido insomnio en algún momento de su vida.1
Aunque no son tan comunes como el insomnio, la ansiedad y la depresión también son bastante frecuentes entre los adultos. Höglund y sus colegas2 encuestaron a una muestra aleatoria de 3406 participantes con edades comprendidas entre los 18 y los 79 años. De los participantes, el 13,9% (10,0% de hombres, 17,0% de mujeres) declararon haber recibido un diagnóstico de ansiedad; el 6,4% (5,5% de hombres, 7,1% de mujeres) habían recibido un diagnóstico de depresión; el 28,6% (23,5% de hombres, 32,7% de mujeres) informaron de un diagnóstico de insomnio; y el 14% informaron de estrés autopercibido.
La ansiedad y el estrés están estrechamente relacionados, y se encuentran entre las principales causas del insomnio. Se desconoce la prevalencia exacta del estrés y/o la ansiedad entre las personas con insomnio, pero el estrés y la ansiedad tienen un impacto en el sueño debido a una variedad de factores emocionales y físicos.3 Al igual que con el insomnio debido a otros factores, la privación del sueño debido al insomnio asociado a la ansiedad puede provocar una variedad de síntomas angustiosos durante el día. La fatiga, la irritabilidad, la ansiedad y la depresión son consecuencias comunes de la privación del sueño por cualquier causa. Los problemas de salud, como el aumento de peso, la hiperglucemia y los niveles elevados de lípidos, también se asocian a la privación crónica del sueño.
Viñeta de un caso
Un hombre de 61 años se queja de insomnio, con dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes a lo largo de la noche y despertares tempranos por la mañana. Calcula que esto ha estado ocurriendo durante al menos 6 meses o un año, pero informa de que está empeorando. Desde hace unos meses tiene problemas para dormir todas las noches y duerme siestas durante el fin de semana y por las tardes después del trabajo. Señala que se siente cansado durante todo el día y que bebe bebidas frías con cafeína «todo el tiempo», para mantenerse despierto, sumando unas latas estándar de 8 onzas al día.
Ha ganado 35 libras en el último año. Solía montar regularmente en bicicleta unos 30 kilómetros 3 o 4 veces por semana, pero dejó de hacerlo debido a una situación estresante en el trabajo que le ha distraído.
Durante los últimos 2 años, ha estado envuelto en una demanda relacionada con una lesión accidental de un empleado en su lugar de trabajo, donde es gerente. La demanda está relacionada con lo que se describe como un equipo de seguridad inadecuado, y él explica que forma parte del grupo de personas que son responsables de aplicar la seguridad en su lugar de trabajo. El paciente dice que la lesión y la incapacidad del empleado le han afectado. También dice que la demanda ha sido estresante. Se sintió perturbado cuando se enteró de la lesión, pero pudo manejar el estrés porque pensó que el empleado tendría una rápida recuperación y que el proceso judicial se resolvería en un mes aproximadamente.
Cuando empezó a darse cuenta de que el asunto no se resolvería rápidamente, se puso cada vez más ansioso al respecto. Explica que el ambiente de trabajo le provoca ansiedad porque hay reuniones sobre el pleito aproximadamente una vez al mes, a menudo con apenas unas horas de antelación. Cabe señalar que el negocio y su propio salario no se han visto afectados y dice que no está estresado por las implicaciones financieras de la situación.
Vive con su esposa y dice que ha mantenido una conducta tranquila en casa. Tiene dos hijos de unos 20 años que viven solos y dice que no hay tensiones en las relaciones con su familia. En los últimos años, ha ido a menos salidas sociales y a menudo abandona las reuniones antes de tiempo porque se siente aburrido. Explica que su pérdida de interés por las reuniones sociales comenzó más o menos al mismo tiempo que la demanda.
Informa que se ha sentido ansioso y preocupado desde que tiene memoria, pero no recuerda haberse quejado nunca de insomnio, y nunca ha sentido la necesidad de hablar con un médico al respecto. El paciente menciona que experimentó ansiedad durante un año después de la muerte de su padre porque tuvo que administrar la casa y las finanzas de su madre cuando ella no sabía qué hacer.
La historia médica anterior consiste en asma alérgica diagnosticada a los 30 años para la que toma esteroides nasales según sea necesario. También es sensible a muchos alimentos, que le producen malestar estomacal y acidez.
Evaluación y manejo
El estrés y la ansiedad están relacionados entre sí. El estrés suele ser una respuesta a una situación, mientras que la ansiedad es una sensación persistente de perturbación o malestar. El estrés puede provocar ansiedad, como es el caso de la situación de esta paciente. La historia del paciente sugiere fuertemente una correlación entre su experiencia difícil en el trabajo, su ansiedad y su insomnio.
Durante un examen clínico, es importante tener en cuenta que los problemas médicos subyacentes pueden contribuir al insomnio y la ansiedad. La enfermedad tiroidea y la enfermedad cardíaca, en particular, pueden exacerbar los síntomas de los pacientes. Cuando no se encuentran otras causas, es útil que los pacientes comprendan que síntomas como la fluctuación de peso, la indigestión, el malestar estomacal, la sudoración, los cambios de apetito y la disfunción sexual pueden ser síntomas de ansiedad.1 Este paciente ha notado algunos de estos efectos.
Cuando la ansiedad persiste con una preocupación excesiva, especialmente sin un factor precipitante fuera de lo normal, suele describirse como trastorno de ansiedad generalizada (TAG).4 El paciente sugiere que podría tener TAG, pero basándose en su historia detallada, parece que no es excesivamente propenso a la ansiedad fuera de proporción con las circunstancias de su vida.
El paciente descrito en la viñeta también tiene signos de depresión. Ha perdido el interés por socializar y hacer ejercicio, que antes disfrutaba. Un examen de depresión también sería beneficioso. La depresión mayor ocurre en casi dos tercios de los pacientes con ansiedad.1
El tratamiento de la ansiedad, la depresión y el insomnio comórbidos requiere una estrategia de tratamiento que esté diseñada para evitar la exacerbación de cualquiera de los 3 problemas. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) se encuentran entre los tratamientos de primera línea para la depresión con ansiedad comórbida.5 Además, los ISRS pueden ayudar a reducir los síntomas del insomnio en algunos pacientes.
Este paciente comenzó a tomar paroxetina (Paxil) pero se cansó mucho. No pudo tolerar la fatiga, por lo que se suspendió la medicación. Sin embargo, quería probar otro tratamiento médico. Le recetaron amitriptilina (Elavil), un antidepresivo tricíclico. Estaba más satisfecho con el tratamiento y quería seguir tomándolo. También estuvo de acuerdo en que podría beneficiarse del asesoramiento, ya que no veía una luz clara al final del túnel con respecto a su situación en el trabajo, y no preveía una mejora de sus síntomas hasta que se resolviera el asunto.
Puntos para llevar a casa
– La ansiedad y el TAG no son las mismas condiciones, aunque las personas con ansiedad pueden ser propensas a episodios recurrentes.
– El insomnio es causado por y puede causar ansiedad y depresión.
– El tratamiento del insomnio con ansiedad y depresión implica una estrategia que tenga en cuenta las 3 condiciones.
El caso anterior es sólo para fines ilustrativos. Los factores de identificación han sido modificados. -Ed
La Dra. Moawad es profesora adjunta de la Universidad John Carroll, e instructora de la Universidad Case Western Reserve en Cleveland, OH. Es la editora en jefe emérita de Neurology Times (2017-2019).
1. Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en Atención Primaria. En: Organización Mundial de la Salud. Tratamiento Farmacológico de los Trastornos Mentales en la Atención Primaria de Salud. Ginebra, Suiza: 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK143206/
2. Höglund P, Hakelind C, Nordin S. Severity and prevalence of various types of mental ill-health in a general adult population: age and sex differences. BMC Psychiatry. 2020;20:209. doi: 10.1186/s12888-020-02557-5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7212684/
3. Kalmbach DA, Anderson JR, Drake CL. El impacto del estrés en el sueño: La reactividad patógena del sueño como vulnerabilidad al insomnio y a los trastornos circadianos. J Sleep Res. 2018;27(6):e12710. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7045300/
4. Munir S, Takov V. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG). StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441870/
5. Coplan JD, AaronsonCJ, Panthangi V, Kim Y. Treating Comorbid Anxiety and Depression: Enfoques psicosociales y farmacológicos. World J Psychiatry. 2015;5(4):366-378. doi: 10.5498/wjp.v5.i4.366. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26740928/