Resumen
El etilenglicol, el metanol y el dietilenglicol están fácilmente disponibles en muchos productos domésticos y comerciales. Aunque estos alcoholes son relativamente no tóxicos en sí mismos, sus metabolitos ácidos son tóxicos y pueden provocar una morbilidad y mortalidad significativas. Aquí informamos de un caso letal de ingestión masiva de etilenglicol en un suicida con un nivel récord (1254 mg/dL) e imágenes del examen histológico de los riñones que revelan una impresionante deposición de cristales de oxalato de calcio. Los hallazgos de la autopsia también mostraron evidencia de un leve edema cerebral.
1. Introducción
El etilenglicol, el metanol y el dietilenglicol están fácilmente disponibles en muchos productos domésticos y comerciales como el anticongelante, el líquido limpiaparabrisas y los aditivos para combustible. El etilenglicol es incoloro e inodoro y tiene un sabor dulce; estas propiedades lo convierten en una fuente de ingestión accidental e intencionada. A diferencia del etanol y el alcohol isopropílico, cuya toxicidad está relacionada con su fracción alcohólica, la toxicidad del etilenglicol, el metanol y el dietilenglicol está relacionada con sus metabolitos ácidos resultantes de las oxidaciones por la alcohol deshidrogenasa (ADH) y la aldehído deshidrogenasa . El ácido glicólico y el ácido oxálico son los metabolitos tóxicos del etilenglicol. El Sistema Nacional de Datos de Envenenamiento de Estados Unidos de 2014 sugiere que, de las sustancias más frecuentemente implicadas en la ingestión humana, la frecuencia de las exposiciones a los alcoholes tóxicos sigue siendo prevalente.
Las características cardinales de la toxicidad del etilenglicol son la embriaguez o la encefalopatía, una acidosis metabólica con amplia brecha aniónica, la deposición de cristales de oxalato de calcio en la orina y la lesión renal aguda. Casi todos los sistemas orgánicos pueden verse afectados, lo que provoca un fallo orgánico multisistémico; los cristales de oxalato de calcio pueden encontrarse en el cerebro, los pulmones, los riñones y el corazón. La toxicidad clínicamente evidente suele observarse con la ingestión de 1 g/kg (aproximadamente 2,6 onzas en una persona de 75 kg) o con niveles de etilenglicol en suero de >20 mg/dL .
2. Presentación del caso
Un hombre de 37 años con antecedentes de depresión fue encontrado sin respuesta en su casa con dos botellas vacías de un litro de anticongelante y una nota de suicidio cerca. Se contactó con los Servicios Médicos de Emergencia y el paciente fue trasladado a un hospital comunitario local. A su llegada al hospital externo, tenía una puntuación de coma de Glasgow de 4 con respiraciones de Kussmaul y hemodinámica normal; fue intubado endotraquealmente. La gasometría arterial inicial mostró un pH de 6,79 con una pCO2 de 37 mmHg, pO2 de 115 mmHg y bicarbonato de 5,5 mEq/L. Las pruebas de detección de salicilatos, paracetamol y drogas de abuso fueron negativas. Sus análisis de sangre mostraron una glucosa en sangre de 232 mg/dL, bicarbonato de 8,4 mEq/L, creatinina de 1,5 mg/dL, y una brecha aniónica de 33. Fue trasladado a nuestro centro y se contactó con el centro de control de intoxicaciones y se alertó de la sospecha de ingestión de etilenglicol.
Al llegar a nuestro centro, aproximadamente 3,5 horas después de la presentación inicial, el paciente no respondía sin sedación. Su presión arterial tendía a bajar, aunque todavía estaba dentro de los límites normales, y estaba taquicárdico y afebril. Sus pupilas eran lentas pero reactivas, y tenía respiraciones espontáneas. Sus valores de laboratorio destacaban por un pH venoso de 6,78, un gap aniónico de 43, una osmolalidad plasmática de 828 mOsm/kg, un gap de osmolalidad de 483 mOsm/kg y un lactato sérico de >30 mEq/L. Se detectaron cristales de oxalato de calcio en su orina. Su nivel de etilenglicol era de 1254 mg/dL. El cribado de otros alcoholes volátiles fue negativo.
El paciente recibió una dosis de carga de fomepizol a su llegada y se le inició una hemodiálisis intermitente. A los pocos minutos de iniciarse la diálisis, sufrió una parada cardíaca. Tras el retorno de la circulación espontánea, se inició el soporte presor y se convirtió en terapia de reemplazo renal continua. Permaneció con fomepizol y también fue tratado con tiamina y folato. En el transcurso de varias horas, las pupilas del paciente se volvieron fijas y dilatadas, y desarrolló hipotensión progresiva, apnea, disfunción autonómica y aplanamiento de las ondas en su electroencefalograma. El paciente murió 22 horas después de la presentación inicial. La autopsia reveló un edema cerebral leve con lesión neuronal hipóxico-isquémica y cristales de oxalato de calcio en los túbulos renales (Figura 1).
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3. Discusión
En situaciones en las que las circunstancias de presentación son desconocidas, una acidosis metabólica severa con un amplio gap aniónico y osmolar puede ser la primera pista de una intoxicación por etilenglicol; la presencia de cristales de oxalato cálcico en orina es esencialmente diagnóstica. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de dicha toxicidad son primordiales para lograr resultados satisfactorios. Este caso es notable por la cantidad de etilenglicol consumido y un nivel sérico inicial de 1254 mg/dL, que es casi 1,5 veces mayor que los niveles récord previamente reportados . Desgraciadamente, a pesar del conocimiento de la ingestión en el momento de la presentación y del tratamiento con terapias basadas en la evidencia, el paciente no sobrevivió.
Los pilares del tratamiento de la intoxicación por etilenglicol incluyen la inhibición de la ADH para evitar la formación de los metabolitos ácidos tóxicos y la hemodiálisis . La inhibición de la ADH puede lograrse con la administración de etanol, un sustrato competitivo de la ADH, o de fomepizol, un potente inhibidor competitivo de la ADH . El etanol tiene una farmacocinética impredecible que requiere una monitorización intensiva de las concentraciones séricas, puede empeorar la encefalopatía y provoca hipoglucemia. Además, el tratamiento con etanol debe combinarse con la hemodiálisis . El fomepizol, sin embargo, tiene una farmacocinética bien caracterizada, no requiere la monitorización de las concentraciones séricas y puede obviar la necesidad de hemodiálisis en muchos casos . También puede administrarse tiamina y piridoxina como complemento para promover el metabolismo de los metabolitos tóxicos en productos finales benignos. Las guías de práctica de la Academia Americana de Toxicología Clínica establecen que el fomepizol debe ser utilizado como agente de primera línea y el etanol debe ser utilizado si el fomepizol no está disponible .
En resumen, describimos un caso letal de intoxicación por etilenglicol con un nivel alto récord y una impresionante deposición de oxalato de calcio en los túbulos renales. Es importante tener un alto índice de sospecha de intoxicación alcohólica tóxica e iniciar el tratamiento precozmente si se sospecha la ingestión o en presencia de una acidemia metabólica de etiología desconocida. Se aconseja la colaboración con un centro de control de intoxicaciones o con un toxicólogo.
Intereses contrapuestos
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimientos
El autor agradece al Dr. Dennis J. Firchau, del Departamento de Patología, por proporcionar las imágenes que se ven en la Figura 1, y al Dr. Gregory Schmidt por ayudar en la preparación del manuscrito.