El traumatismo torácico puede presentarse como una fractura de costilla aislada, una contusión torácica o una laceración; sin embargo, un traumatismo torácico significativo suele implicar múltiples sistemas de órganos y varias regiones anatómicas. El traumatismo torácico resultante de un accidente de tráfico puede provocar lesiones en el esternón, las costillas y el corazón, la aorta y los pulmones. A menudo se producen múltiples lesiones en las personas implicadas en accidentes de tráfico, y las fracturas de costillas se encuentran entre las más comunes de estas lesiones, con una incidencia tan alta como el 60%. La radiografía del tórax debería ser una parte rutinaria de las autopsias de los pacientes que mueren por lesiones derivadas de accidentes de tráfico.
Las radiografías pueden representar un traumatismo óseo, y las fracturas de costillas se encuentran entre las lesiones más comúnmente identificadas en el tórax. Las lesiones de la pared torácica pueden afectar al espacio pleural, a los pulmones, al espacio extrapleural, al mediastino, al corazón y a los grandes vasos, a la columna vertebral y a los hombros.
La localización de las fracturas costales específicas es un indicador importante de las lesiones relacionadas. Las fracturas de costillas pueden estudiarse como 3 patrones distintos según su localización (véanse las imágenes siguientes): (1) fracturas de la primera costilla y de las costillas segunda a cuarta, (2) fracturas de las costillas quinta a novena, y (3) fracturas de las costillas décima a duodécima. Estos tres patrones distintos de fracturas costales representan una fisiopatología única y una morbilidad asociada. Se ha propuesto una puntuación de costillas para predecir resultados pulmonares adversos.
Imagen frontal de la caja torácica. Las costillas 1-12 demuestran la forma variable de las 9 costillas superiores. La 12ª costilla no se articula anteriormente. El esternón está formado por el manubrio (M), el cuerpo (S) y el xifoides (X). Las costillas se articulan con el esternón a través de la unión costocondral (CC). C = clavícula. 
Imagen posterior del tórax. Las costillas están numeradas del 1 al 12. La clavícula (C) y la escápula (S) suelen estar implicadas en las lesiones que incluyen fracturas de costillas. Patofisiología
Las fracturas de la primera costilla
Las fracturas de la primera costilla son raras. La importancia de una fractura de la primera costilla es la asociación con el traumatismo de la columna cervical, las fracturas costales múltiples o las lesiones vasculares que ponen en peligro la vida. Históricamente, las fracturas de las costillas 1-3 se han asociado a lesiones del plexo braquial y de los vasos principales. La angiografía por TC (ATC) debe considerarse en pacientes estables con fracturas de la primera costilla si hay ausencia o disminución de los pulsos de las extremidades superiores, hemorragia regional y/o lesión del plexo braquial. Los criterios adicionales para la angiografía incluyen el desplazamiento de los fragmentos óseos y las lesiones torácicas múltiples.
Las fracturas de la primera costilla implican una fuerza violenta; este patrón de fracturas puede significar una lesión de la vena subclavia adyacente y del plexo braquial. Las fracturas aisladas de la primera costilla se ven en asociación con lesiones craneales y maxilofaciales y son probablemente secundarias a la avulsión de la primera costilla por su fijación muscular más que a un traumatismo directo de la costilla, que está relativamente protegida. La costilla del surfista es una fractura aislada de la primera costilla y se produce en surfistas que realizan la maniobra de acostarse hacia atrás.
Fracturas de las costillas quinta a novena
Las fracturas de las costillas quinta a novena pueden ser únicas o múltiples. Las fracturas múltiples pueden presentarse como tórax en flecha, que se presenta cuando se produce un movimiento respiratorio paradójico en un segmento de la pared torácica. Este tipo de fractura requiere al menos 2 fracturas segmentarias en cada una de las 3 costillas adyacentes, los cartílagos costales o el esternón (véase la imagen siguiente). Los segmentos posteriores de flail son más fáciles de manejar clínicamente debido a la presencia de un fuerte soporte muscular y escapular y por la tendencia natural del paciente a acostarse con la espalda contra el colchón.
. La primera costilla suele estar fracturada en sentido posterior (flechas negras). Si se producen múltiples fracturas de costillas a lo largo de la pared torácica media (flechas rojas) o anterior (flechas azules), puede producirse un tórax en forma de aleta (líneas negras punteadas). 
Imagen de la costilla media común. La costilla media común está formada por el cuello más cercano a la columna torácica con un tubérculo articular, cuyo ángulo es una porción curva de la costilla, y el cuerpo distal. Un desplazamiento hacia dentro de los fragmentos de la fractura costal en el momento de la lesión puede lacerar el parénquima pulmonar y producir un neumotórax, con un posible hemotórax. Aunque el traumatismo pulmonar suele verse inmediatamente, la aparición de un neumotórax y un hemotórax puede retrasarse durante horas después de la lesión. El hemotórax de grado significativo secundario a fracturas costales suele ser el resultado de la laceración de una arteria intercostal más que de una hemorragia pulmonar. El hemotórax resultante de la laceración de una arteria intercostal puede poner en peligro la vida.
Una fractura espontánea de una costilla torácica media debe alertar al clínico de una metástasis subyacente, un mieloma múltiple o un hiperparatiroidismo.
Fracturas de las costillas décima a duodécima
La hemorragia alrededor y dentro de las glándulas suprarrenales representa un riesgo que se asocia a las fracturas de las costillas inferiores. Las fracturas de las costillas inferiores también se asocian comúnmente con lesiones viscerales en los riñones y el bazo. Las lesiones vertebrales lumbares y torácicas asociadas se producen debido a la proximidad de las apófisis transversas a la columna torácica inferior y lumbar superior.
Neumotórax
Un neumotórax es una secuela común del traumatismo cerrado. Los fragmentos de fractura que laceran el parénquima pulmonar pueden provocar una hemorragia en la cavidad pleural y dar lugar a un neumotórax (véase la imagen siguiente).
Radiografía de tórax anteroposterior (AP) semierecta en un paciente con una fractura posterior no desplazada de la décima costilla izquierda. Un pequeño neumotórax apical (flecha negra) está presente a la izquierda, y hay pérdida de volumen en el lóbulo inferior izquierdo (flecha blanca). La incidencia de un neumotórax no es tan alta con la fractura de 1 costilla, pero el riesgo aumenta a medida que aumenta el número de costillas rotas (véanse las imágenes siguientes).
La radiografía de tórax anteroposterior (AP) en posición supina muestra la presencia de un neumotórax a tensión derecho, que ha desplazado la tráquea hacia la derecha (flecha azul). Se observa una fractura de costilla inferior derecha desplazada en la cara posterolateral derecha del tórax (flecha negra). 
En un estudio retrospectivo, Miller y Ghanekar descubrieron que las lesiones significativas de órganos sólidos eran 3,5 veces más frecuentes en los pacientes que sufrían un traumatismo cerrado y tenían un neumotórax que en los pacientes sin neumotórax. Además, los autores descubrieron que la asociación de fracturas costales con un neumotórax daba lugar a un mayor número de laceraciones viscerales por fragmentos de hueso. Recomendaron que, dado que una gran proporción de los neumotórax encontrados con la TC no se visualizan en una radiografía de tórax portátil, los clínicos deben buscar signos indirectos de neumotórax, como la presencia de fracturas costales y aire subcutáneo.
Hemotórax
La incidencia de hemoneumotórax en pacientes con fracturas costales es del 30%. Un hemotórax suele ser el resultado de una arteria intercostal lacerada; sin embargo, la hemorragia de las costillas rotas suele detenerse antes de que se pierda un volumen suficiente y antes de que se requiera una toracotomía de emergencia. Nota: Unos 400-500 mL de sangre pueden quedar ocultos por el diafragma en una radiografía de tórax en posición vertical, y 1 L o más de sangre puede pasarse por alto en una imagen en posición supina.
La hemorragia puede retrasarse o reaparecer después de varios días. En una revisión realizada por Simon et al, se identificaron 12 casos de hemotórax retardado, y el 92% de ellos ocurrieron en pacientes con fracturas costales múltiples o desplazadas. La presentación del hemotórax en estos casos se produjo entre 18 horas y 6 días después de la lesión. Once de los pacientes afectados se quejaron de dolor torácico pleurítico de nueva aparición y disnea; los síntomas eran similares a los de una embolia pulmonar.
Contorno pulmonar
Las fracturas de costillas se asocian a contusiones pulmonares en el 20-40% de los casos. La lesión se caracteriza por una disrupción capilar que da lugar a la presencia de hemorragia intraalveolar e intersticial, edema, proteínas y obstrucción de las vías aéreas pequeñas por líquido con infiltración leucocitaria. Las radiografías de tórax seriadas obtenidas justo después de la lesión muestran un infiltrado esponjoso que progresa en extensión y opacidad durante 24-48 horas.
Las contusiones pulmonares suelen ser parte de una lesión torácica mayor que incluye 1 o más fracturas de la caja torácica, un neumotórax y un hemotórax. Las contusiones pueden producirse por la transmisión de la fuerza a través de la pared torácica con fracturas mínimas de las costillas o el esternón; este mecanismo se observa especialmente en los jóvenes en los que hay una mayor flexibilidad de las articulaciones costales que permite una mayor compresión pulmonar en ausencia de una fractura. En los pacientes de mediana edad o ancianos, las contusiones pulmonares suelen ir acompañadas de múltiples fracturas costales. Se ha propuesto una puntuación costal para predecir resultados pulmonares adversos.
Las lesiones aórticas
La idea de que las lesiones de la caja torácica son predictoras de desgarros aórticos traumáticos agudos es controvertida. Un estudio de Lee et al concluyó que no existe una correlación clínicamente relevante entre estas lesiones y los desgarros aórticos traumáticos agudos. Los autores también concluyeron que las fracturas aisladas de las costillas superiores no son una indicación para la angiografía aórtica; sin embargo, las fracturas de la primera y segunda costilla pueden indicar una gravedad del traumatismo asociada a las lesiones faciales, espinales y braquiales.
Una lesión aórtica que se relaciona con un traumatismo contundente suele deberse a la transmisión de una fuerza de cizallamiento en el ligamentum arteriosum o debido a la compresión enérgica de la raíz aórtica. Sin embargo, se han descrito casos que describen fracturas de costillas que perforan la aorta. Uno de estos casos consistió en una fractura posterior de la sexta costilla izquierda que laceró la aorta 3 días después de producirse el traumatismo.
El tórax en colgajo
Un tórax en colgajo se presenta cuando se produce un movimiento respiratorio paradójico en un segmento de la pared torácica, resultado de al menos 2 fracturas segmentarias en cada una de las 3 costillas o cartílagos costales adyacentes (ver las imágenes de abajo). La incidencia de los segmentos de flail es del 10-15% en los pacientes con traumatismos torácicos importantes. Las lesiones más graves, como el traumatismo craneoencefálico cerrado y las lesiones intratorácicas, son comunes en presencia de un tórax en flecha.
Las fracturas múltiples de la parte superior del tórax con dislocación de la clavícula también se asocian a la hernia pulmonar extratorácica. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no hay defectos en la pared torácica. El tórax en forma de aleta puede provocar una insuficiencia respiratoria secundaria a la contusión pulmonar y al dolor durante la inspiración.
Epidemiología
En un gran grupo de pacientes japoneses con artritis reumatoide que fueron seguidos durante una duración media de 5,2 años, el 13,5 % informó de fracturas incidentes. Las fracturas de costillas fueron las más frecuentes en los hombres. Las fracturas más comunes en las mujeres fueron las fracturas vertebrales clínicas, seguidas de las fracturas de costillas.
Detalles clínicos
Las fracturas de la primera costilla se han descrito a menudo por tener una alta asociación con lesiones espinales o vasculares graves o letales. Aunque las fracturas de la primera costilla tienen una alta asociación con las fracturas de la columna vertebral y se asocian a lesiones multisistémicas, la aparición de fracturas de la primera costilla no siempre se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. La presencia de una lesión de la primera costilla requiere un enfoque multidisciplinar. La TC de la columna vertebral y del tórax permite un diagnóstico precoz. Un tratamiento adecuado y la observación en la unidad de cuidados intensivos pueden evitar una mayor morbilidad y/o mortalidad.
El número de fracturas costales se correlaciona con la mortalidad en pacientes traumatizados adultos, aumentando bruscamente en los pacientes con más de 6 costillas fracturadas. En un estudio de pacientes pediátricos (19</ref>
La asociación de fracturas de costillas inferiores con fracturas de pelvis se ha asociado con una mayor incidencia de lesiones de órganos sólidos.
Diferenciales
Trauma abdominal contundente
Consideraciones en el traumatismo pediátrico
Tórax en lámina
Evaluación inicial del paciente traumatizado
Fractura de costilla
Dislocación de hombro
Ruptura esplénica
.
Terapia quirúrgica para el traumatismo abdominal penetrante
Sistemas de puntuación de traumatismos
Exploración preferente
La historia clínica del paciente y los hallazgos de la exploración física deben sugerir el diagnóstico de una fractura costal. Los principales signos y síntomas son un dolor torácico de tipo pleurítico y sensibilidad sobre el lugar de la fractura. Cuando se fracturan 2 o más costillas adyacentes, especialmente si se rompen en más de un lugar, la exploración por sí sola debería ser suficiente para permitir un diagnóstico presuntivo de fractura costal.
La radiografía de tórax estándar es útil para reconocer la enfermedad preexistente o coexistente. El examen radiográfico rutinario del esternón incluye las vistas frontal en decúbito prono y rotada en una proyección off-lateral. Sin embargo, aproximadamente el 50% de las fracturas costales no se detectan durante la radiografía de tórax de cribado (véanse las dos primeras imágenes siguientes). El examen de las presuntas fracturas costales debe incluir la obtención de radiografías posteroanteriores (PA) y oblicuas del tórax (véase la tercera imagen a continuación). Un examen frontal erecto del tórax es útil para detectar un neumotórax, una contusión pulmonar o un derrame pleural.
Cada proyección oblicua pretende representar la costilla completa. La radiografía de tórax PA por sí sola es ineficaz en la identificación de fracturas costales incompletas o mínimamente desplazadas; las costillas inferiores pueden quedar ocultas por los órganos abdominales superiores. Si se sospecha una fractura costal inferior, se requiere una técnica radiográfica que centre una radiografía AP de la parte inferior del tórax y del abdomen superior en la película de la columna lumbar superior.
Si el paciente sigue siendo sintomático a pesar de una radiografía inicial negativa, una radiografía repetida de las costillas, adquirida con una técnica estándar, a menudo demuestra los signos de curación temprana de una fractura costal. Si la identificación de fracturas costales ocultas es clínicamente importante, como en un caso de sospecha de abuso infantil o por razones médico-legales, la exploración ósea radionuclear con metilendifosfonato de tecnecio-99m (99mTc MDP) suele tener éxito. Debe permitirse un retraso de varios días después de un traumatismo agudo para aumentar la sensibilidad de la imagen radionuclear para una fractura de costilla.
Las fracturas de costilla pueden verse utilizando los ajustes de la ventana ósea en una TC torácica; sin embargo, una fractura de costilla oculta no es una indicación para la TC torácica.
Limitaciones de las técnicas
En pacientes obesos y en pacientes de edad avanzada con osteoporosis, la evaluación de las fracturas costales no complicadas suele ser difícil de realizar con las radiografías estándar.
Las fracturas por palanca verde pueden no verse en las radiografías de tórax iniciales debido a la naturaleza no distraída de la lesión.
Las fracturas de cartílago y las separaciones costocondrales no se ven en las radiografías de tórax rutinarias; pueden pasar varias semanas antes de que dichas lesiones sean visibles en las radiografías de tórax. Sin embargo, las fracturas pueden verse indirectamente tras el desarrollo de una reacción perióstica alrededor de las fracturas.
Intervención radiológica
La intervención radiológica en casos de traumatismos costales generalmente representa el tratamiento de emergencia de las complicaciones de las lesiones de la pared torácica (neumotórax) o el control de la hemorragia. La angiografía puede utilizarse como técnica diagnóstica en los casos en los que los hallazgos en el arco aórtico y el mediastino anterior siguen siendo dudosos.
Tratamiento
Bansidhar et al encontraron que el 93% de los pacientes con fracturas costales clínicas son capaces de reanudar sus actividades diarias sin discapacidad. Por ello, los autores no recomendaron un seguimiento radiográfico torácico rutinario además de la exploración física, salvo en presencia de deterioro clínico.
Un control adecuado del dolor, una movilización rápida y unos cuidados respiratorios meticulosos pueden prevenir las complicaciones respiratorias en pacientes con fracturas costales. Un analgésico oral adecuado o un bloqueo del nervio intercostal más un analgésico oral deberían proporcionar un alivio razonable del dolor. La analgesia epidural se está convirtiendo en el estándar de atención para el tratamiento del dolor en pacientes con fracturas costales múltiples.
En un estudio en el que se comparó la analgesia controlada por el paciente (ACP) con morfina con la analgesia epidural torácica con bupivacaína y fentanilo, esta última proporcionó un control del dolor más adecuado. En otro estudio relativo a la eficacia de la analgesia intrapleural para los traumatismos contusos de la pared torácica, este tratamiento no difirió significativamente del placebo. Además, los investigadores no recomendaron la analgesia intrapleural para el tratamiento del dolor en pacientes con fracturas de costillas.
La movilización rápida puede incluir la terapia de oscilación o el posicionamiento del cuerpo en pacientes que están en reposo o que están intubados. Esta movilización puede implicar que el paciente deambule, se siente en la cama o se levante de la cama para pasar a una silla. Los cuidados respiratorios implican espirometría incentivada, aseo pulmonar e incluso ventilación mecánica, cuando está indicada. Al entablillar las fracturas costales, deben evitarse los flejes adhesivos o las fajas torácicas en todos los pacientes, excepto en los muy jóvenes.
Educación del paciente
Para obtener información sobre la educación del paciente, consulte el Centro de Fracturas y Huesos Rotos, así como Colapso Pulmonar (Neumotórax), Rotura de Escápula, Rotura de Clavícula, y Desierto: Lesiones torácicas.