Esta es una pregunta a la que los profesionales sanitarios tienen que responder casi a diario. Mientras trabajan con los pacientes y las familias que toman decisiones sobre la atención sanitaria, el objetivo es llevar la atención en la dirección correcta. ¿Cuánto control deben tener los pacientes sobre sus decisiones sanitarias? ¿No es obvia la respuesta? La respuesta más intuitiva sería «todo el control posible». ¿Por qué no querría un paciente tener el control sobre sus decisiones sanitarias? Cuándo podría un paciente no ser capaz de controlar totalmente sus decisiones asistenciales?
El principio ético de autonomía, que tiene muchas definiciones, es muy valorado en la toma de decisiones sanitarias personales. La autonomía debe considerarse cuando tiene características que se relacionan con las personas, la autodeterminación o el autogobierno, todas ellas relevantes para la toma de decisiones sanitarias.
Dos conceptos nos ayudarán a responder a nuestra pregunta. En primer lugar, para ser autónomo (literalmente un autolegislador), un individuo debe tener los conocimientos adecuados para explorar y examinar todas las opciones relevantes para la decisión sanitaria que debe tomar.
Este conocimiento especializado está fuera del alcance de la mayoría de los pacientes, por lo que deben confiar en los profesionales sanitarios para que les presenten la información de la que carecen (a menudo en una versión simplificada). Los pacientes pueden estar bastante informados sobre su enfermedad, pero normalmente no conocen toda la historia.
Incluso un médico que se convierte en paciente puede perder la objetividad sobre detalles específicos del tratamiento. Es obligación del profesional sanitario que propone el tratamiento proporcionar la información pertinente necesaria para que el paciente pueda tomar una decisión informada.
En segundo lugar, el paciente suele encontrarse en un estado de deterioro que dificulta, en el mejor de los casos, la toma de decisiones plenamente deliberativa. El paciente puede estar sufriendo, estar emocionalmente traumatizado o no estar en condiciones de tomar una decisión racional y sin emociones. La capacidad de dar un consentimiento informado puede verse afectada por la enfermedad, la negación y múltiples factores. En estos casos, hay que tener cuidado de que los equipos no vuelvan a la antigua norma de considerar a un paciente incapaz si no está de acuerdo con el plan de atención de su equipo sanitario. El equipo está obligado a facilitar la toma de decisiones del paciente y su participación en el tratamiento médico, potenciando su dignidad. En resumen, el equipo sanitario debe invitar y fomentar siempre la participación del paciente.
Ahora, entrando en el alcance de la autonomía: la autonomía está limitada cuando su ejercicio causa un daño a otra persona o puede perjudicar al paciente. Cuando el daño a otros es lo suficientemente grave, anula el principio de autonomía. En algunos casos, el equipo no puede respetar plenamente las decisiones autónomas. Además, la autonomía está limitada cuando su ejercicio viola la conciencia médica del médico/equipo sanitario.
Por ejemplo, si un paciente quiere antibióticos para una infección vírica o diálisis renal para la incontinencia urinaria, el médico se negará porque los antibióticos no combaten los virus y la diálisis no trata la incontinencia. Al mismo tiempo, estos tratamientos pueden tener consecuencias negativas. A veces, si un paciente toma una decisión que provoca angustia moral en el equipo, podría ser necesario determinar si el paciente aprecia el alcance o las implicaciones totales de su decisión.
Aunque es bastante correcto decir que, en algunas circunstancias, otras consideraciones tienen prioridad sobre los deseos de las personas (por ejemplo, si una persona tiene deseos «irracionales» o si va a causar un daño evitable a otros), la autonomía debe pensarse de forma más amplia. El bienestar del paciente y la autonomía van de la mano. La autonomía no debe considerarse necesariamente como «el control del paciente sobre la toma de decisiones», sino como una realidad clínica que consiste en la educación, la conversación y la preocupación por el bienestar del paciente.
Es útil que los profesionales sanitarios piensen en la autonomía, no como un principio incorpóreo o como algo que se pierde por completo si se niega el derecho a elegir, sino más bien como una cuestión del grado en que se respeta, con el objetivo de proporcionar una atención respetuosa al paciente. La implicación es que una vez que la información relevante para el tratamiento está disponible y el paciente se considera capaz de tomar decisiones sobre el tratamiento, entonces los profesionales de la salud que proponen el tratamiento no deben impedir la elección del paciente, a menos que el respeto de los deseos cause daño a otros, o socave gravemente el bienestar del paciente.
Fundamentalmente, la autonomía es la noción fundamental de la asistencia sanitaria. La consideración de la #autonomía del paciente (en el sentido más amplio) debe ser siempre el punto de partida de las intervenciones que buscan mejorar la dignidad de los pacientes.
Más allá de esto, las cuestiones deben resolverse utilizando un razonamiento moral adecuado, una comunicación clara, una evaluación exhaustiva de la situación, el respeto a la empatía y el juicio personal.