Una minoría considerable de hombres que se someten a una vasectomía por ligadura y escisión simple -quizás la técnica de esterilización masculina más comúnmente realizada en entornos de bajos recursos- puede estar todavía en riesgo sustancial de fertilidad seis meses después del procedimiento. De los más de 200 participantes en un estudio prospectivo realizado en México,1 el 17% no había logrado la eliminación de los espermatozoides a las 24 semanas, según el análisis del semen.
Aunque la esterilización masculina es una forma de anticoncepción altamente eficaz y permanente, los hombres que acaban de someterse al procedimiento deben utilizar normalmente un método de respaldo hasta que el análisis del semen confirme la ausencia de espermatozoides. Sin embargo, en las zonas de bajos recursos, a menudo no se dispone de este tipo de pruebas; por lo tanto, se indica a los hombres que sigan las directrices clínicas actuales: utilizar un método de respaldo durante 10-12 semanas, o hasta que hayan eyaculado entre 15 y 20 veces.
Para comprobar la validez de las 12 semanas y las 20 eyaculaciones como puntos de corte, los investigadores inscribieron a hombres que deseaban someterse a una vasectomía en tres clínicas públicas de Ciudad de México en 1995-1996, y los siguieron hasta 24 semanas después del procedimiento. Seis cirujanos experimentados (dos por clínica) -que habían asistido a un taller diseñado para garantizar el uso de una técnica estandarizada- realizaron un procedimiento sencillo de ligadura y escisión.
Los hombres volvieron a la clínica cada dos semanas para proporcionar una muestra de semen, que se examinó al microscopio para determinar la concentración y la movilidad de los espermatozoides según las directrices de la Organización Mundial de la Salud, y para informar del número de eyaculaciones desde su visita más reciente. Se consideró que los hombres habían logrado la eliminación del esperma en la primera de las dos visitas consecutivas en las que la muestra de semen no contenía espermatozoides.
El análisis incluyó a 217 hombres, de entre 21 y 58 años de edad (media, 32 años). Al final del estudio, el 78% de los hombres había logrado la eliminación de los espermatozoides y el 17% no; el 5% había abandonado o se había perdido el seguimiento. De aquellos cuyas muestras de semen aún contenían espermatozoides, menos de un tercio tenían «concentraciones persistentes pero bajas de espermatozoides», y se presumía que se habían sometido a una vasectomía con éxito y con retraso en la eliminación de los espermatozoides; se consideró que el resto se había sometido a una vasectomía fallida. En este último grupo, las concentraciones de espermatozoides a las 22-24 semanas eran superiores a tres millones de espermatozoides por mL de semen, incluidos los espermatozoides activos; la concentración media era superior a 39 millones/mL, lo que indicaba «un riesgo significativo de embarazo» para las parejas femeninas fértiles de los pacientes.
El tiempo hasta la eliminación de los espermatozoides variaba ampliamente. La eliminación de los espermatozoides se alcanzó en una media de 10 semanas y 32 eyaculaciones. A las 12 semanas, el 63% de los pacientes produjeron semen sin espermatozoides; el 13% tenía al menos tres millones de espermatozoides por mL, la mayoría de ellos más de 20 millones/mL. En la vigésima eyaculación, sólo el 44% de los hombres produjo semen libre de espermatozoides, mientras que el 21% tenía concentraciones de espermatozoides superiores a tres millones por mL.
Las probabilidades de eventos acumulativos estimadas por el análisis de la tabla de vida mostraron que la eliminación de espermatozoides se logró en 60 de cada 100 participantes del estudio a las 12 semanas, y en 82 de cada 100 a las 22 semanas. Además, la probabilidad de evento acumulativo de Kaplan-Meier de lograr la eliminación de los espermatozoides fue de 28 por cada 100 hombres en la vigésima eyaculación.
De acuerdo con el análisis de chi-cuadrado, las tasas de fracaso entre los cirujanos individuales (rango, 7-20%) no difirieron significativamente. Sin embargo, cada cirujano realizó sólo entre 29 y 45 vasectomías en el estudio, lo que puede haber impedido la detección de diferencias significativas.
Los investigadores creen que la causa más probable del fracaso de la vasectomía en el estudio fue la reinserción de los extremos de los conductos deferentes cortados poco después de la vasectomía, y señalan que los hombres con una vasectomía fallida suelen experimentar una breve y drástica reducción de la concentración de esperma en algún momento del período postvasectomía temprano. Además, sugieren que el elevado número de casos de este tipo en el estudio «estaba probablemente relacionado con el método de oclusión utilizado». Sin embargo, afirman que no conocen ningún ensayo aleatorio y controlado hasta la fecha que haya comparado la ligadura y escisión simple con otras técnicas -por ejemplo, aquellas en las que los extremos cortados de los conductos deferentes se sellan aplicando clips quirúrgicos, quemando (o cauterizando) los extremos o cubriendo un extremo con la capa de tejido que rodea el conducto-.
Según los investigadores, los resultados del estudio muestran que «las directrices… basadas únicamente en el tiempo o el número de eyaculaciones después de la vasectomía no pueden sustituir adecuadamente a las pruebas de semen cuando se utiliza la ligadura y la escisión.» Para las situaciones en las que la prueba de semen no es una opción, señalan que un punto de corte de 12 semanas es probablemente más fiable que el de 20 eyaculaciones, aunque cada uno «deja a un número sustancial de hombres en riesgo de continuar con la fertilidad».»
C. Coren
1. Barone MA y otros, A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision, Journal of Urology, 2003, 170(3):892-896.