Guía Práctica de Medicina Clínica de la UC San Diego

Examen del abdomen

Anatomía
Observación
Ausculación
Percusión
Palpación
Hallazgos asociados a la enfermedad hepática avanzada

Los principales componentes de la exploración abdominal son: la presión arterial, la presión sanguínea y la presión arterial.

Percusión
Palpación
Hallazgos asociados a la enfermedad hepática avanzada

Los principales componentes del examen abdominal incluyen: observación, auscultación, percusión y palpación. Si bien estos son los mismos elementos que componen los exámenes pulmonares y cardíacos, aquí se realizan en un orden ligeramente diferente (es decir, la auscultación antes de la percusión) y conllevan diferentes grados de importancia. Los exámenes pélvicos, genitales y rectales, todos ellos parte de la evaluación abdominal, se tratan en otro lugar.

Piense en la anatomía: Cuando mire, escuche, palpe y percuta, imagine qué órganos viven en la zona que está examinando. El abdomen se divide aproximadamente en cuatro cuadrantes: superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Al pensar en términos anatómicos, recordará lo que reside en un cuadrante concreto y, por tanto, lo que podría ser identificable durante los estados normales y patológicos.

Cuadrantes del abdomen

Anatomía tópica del abdomen

Anatomía abdominal superficial

Por convención, el examen abdominal se realiza con el proveedor de pie en el lado derecho del paciente.

Observación:

Se puede obtener mucha información simplemente observando al paciente y mirando el abdomen. Para ello es necesario exponer completamente la región en cuestión, lo que se consigue de la siguiente manera:

Pida al paciente que se tumbe en una mesa de exploración nivelada que esté a una altura cómoda para ambos. En este momento, el paciente debe estar vestido con una bata y, si lo desea, con ropa interior.
Tome una sábana de repuesto y colóquela sobre la parte inferior de su cuerpo de forma que cubra el borde superior de su ropa interior (o de forma que cruce la parte superior de la región púbica si está completamente desnudo). Esto le permitirá exponer completamente el abdomen y, al mismo tiempo, permitir que el paciente permanezca algo cubierto. A continuación, se puede retirar la bata de manera que la zona que se extiende desde justo debajo de los pechos hasta el borde de la pelvis quede totalmente descubierta, recordando que el margen superior del abdomen se extiende por debajo de la caja torácica.

Disposición del abdomen
Las manos del paciente deben permanecer a los lados con la cabeza apoyada en una almohada. Si se flexiona la cabeza, la musculatura abdominal se tensa y se dificulta la exploración. Permitir que el paciente flexione las rodillas para que las plantas de los pies descansen sobre la mesa también relajará el abdomen.
Mantenga la habitación lo más caliente posible y asegúrese de que la iluminación es adecuada. Al prestar atención a estos detalles aparentemente pequeños, usted crea un entorno que le da la mejor oportunidad posible de realizar un examen preciso. Esto es especialmente importante al principio de su carrera, cuando sus habilidades están relativamente poco refinadas. Sin embargo, también le servirá para examinar a pacientes obesos, ansiosos, angustiados o que supongan un reto.

Mientras observa al paciente, preste especial atención a:

Aspecto del abdomen. ¿Está plano? ¿Distendido? Si está agrandado, ¿parece simétrico o hay protuberancias distintas, tal vez relacionadas con una organomegalia subyacente? El contorno del abdomen se aprecia mejor si se coloca a los pies de la mesa y mira hacia la cabeza del paciente. El aumento global del abdomen suele estar causado por aire, líquido o grasa. A menudo es imposible distinguir entre estas entidades basándose únicamente en la observación (ver más abajo las maniobras útiles). Las zonas que se acentúan cuando el paciente valsalva suelen estar asociadas a hernias ventrales. Se trata de puntos de debilitamiento de la pared abdominal, con frecuencia debidos a una intervención quirúrgica previa, a través de los cuales puede pasar el epiplón/intestino/fluido peritoneal cuando aumenta la presión intraabdominal.

Varias causas de distensión abdominal

Abdomen obeso

Hepatomegalia

Ascitis

Agrandamiento marcado de la vesícula biliar
(etiquetado «GB»)

Hernia umbilical

La misma hernia umbilical mientras el paciente realiza la maniobra de valsalva.
Presencia de cicatrices quirúrgicas u otras anomalías cutáneas.
Movimiento del paciente (o falta de él). Los que tienen peritonitis (por ejemplo, apendicitis) prefieren estar muy quietos, ya que cualquier movimiento provoca más irritación y dolor peritoneal. Por el contrario, los pacientes con cálculos renales se retuercen con frecuencia en la mesa de exploración, incapaces de encontrar una posición cómoda.

Ausculación:

En comparación con los exámenes cardíacos y pulmonares, la auscultación del abdomen tiene un papel relativamente menor. Se realiza antes de la percusión o la palpación, ya que tocar enérgicamente el abdomen puede perturbar los intestinos, tal vez alterando artificialmente su actividad y, por tanto, los sonidos intestinales. El examen se realiza colocando suavemente el diafragma precalentado (lo que se consigue frotando el estetoscopio contra la parte delantera de la camisa) sobre el abdomen y escuchando durante 15 o 20 segundos. No existe un tiempo mágico. El estetoscopio puede colocarse sobre cualquier zona del abdomen, ya que no existe una verdadera compartimentación y los sonidos producidos en una zona pueden oírse probablemente en toda ella. ¿En cuántos lugares se debe escuchar? De nuevo, no hay una respuesta mágica. En esta etapa, practique la escucha en cada uno de los cuatro cuadrantes y vea si puede detectar cualquier «variación regional.»

Auscultación abdominal

¿Qué es exactamente lo que se escucha y cuál es su importancia? Hay que tener en cuenta tres cosas:

¿Están presentes los sonidos intestinales?
Si están presentes, son frecuentes o escasos (es decir, cantidad)?
¿Cuál es la naturaleza de los sonidos (es decir, la calidad)?

A medida que los alimentos y los líquidos recorren los intestinos mediante el peristaltismo se generan ruidos, denominados sonidos intestinales. Estos sonidos se producen con bastante frecuencia, del orden de cada 2 a 5 segundos, aunque hay mucha variabilidad. Los ruidos intestinales en sí mismos no tienen gran importancia. Es decir, en la persona normal que no tiene quejas y un examen por lo demás normal, la presencia o ausencia de ruidos intestinales es esencialmente irrelevante (es decir, cualquier patrón que tengan será normal para ellos). De hecho, la mayoría de los médicos omitirán la auscultación abdominal a menos que haya un síntoma o un hallazgo que sugiera una patología abdominal. Sin embargo, debe practicar la auscultación de todos los pacientes que examine para desarrollar un sentido de lo que constituye el rango de lo normal. No obstante, los ruidos intestinales pueden aportar información importante en el contexto clínico adecuado. En general, los procesos inflamatorios de la serosa (es decir, cualquiera de las superficies que recubren los órganos abdominales….as con peritonitis) harán que el abdomen esté tranquilo (es decir, los ruidos intestinales serán poco frecuentes o estarán totalmente ausentes). La inflamación de la mucosa intestinal (es decir, el interior del intestino, como puede ocurrir con las infecciones que causan diarrea) provocará ruidos intestinales hiperactivos. Los procesos que conducen a la obstrucción intestinal causan inicialmente ruidos intestinales frecuentes, denominados «acometidas». Piensa que los intestinos intentan forzar su contenido a través de una abertura estrecha. A esto le sigue una disminución de los sonidos, llamados «tintineos», y luego el silencio. Por otra parte, la reaparición de los ruidos intestinales anuncia la vuelta a la función normal del intestino tras una lesión. Después de una operación abdominal, por ejemplo, hay un periodo de varios días en el que los intestinos permanecen inactivos. La aparición de los ruidos intestinales marca el retorno de la actividad intestinal, una fase importante de la recuperación del paciente. Así pues, los ruidos intestinales deben interpretarse en el contexto de la situación clínica concreta. Aportan información de apoyo a otros hallazgos, pero no son en sí mismos patognomónicos de ningún proceso concreto.

Una vez que haya terminado de anotar los ruidos intestinales, utilice el diafragma de su estetoscopio para comprobar si hay soplos en la arteria renal, un sonido agudo (análogo a un soplo) causado por un flujo sanguíneo turbulento a través de un vaso estrechado por la aterosclerosis. El lugar de escucha es unos pocos centímetros por encima del ombligo, a lo largo del borde lateral de cualquiera de los músculos rectos. La mayoría de los proveedores no comprueban rutinariamente los hematomas. Sin embargo, en el entorno clínico adecuado (por ejemplo, un paciente con alguna combinación de insuficiencia renal, hipertensión de difícil control y enfermedad vascular conocida), la presencia de un soplo aportaría pruebas de la existencia de estenosis de la arteria renal. Al auscultar los soplos, habrá que presionar con bastante firmeza, ya que las arterias renales son estructuras retroperitoneales. La aterosclerosis distal a la aorta (es decir, en la salida de las arterias ilíacas) también puede generar hematomas. El flujo sanguíneo a través de la aorta propiamente dicha no genera ningún sonido apreciable. Por lo tanto, la auscultación sobre esta estructura no es una buena prueba de detección de la presencia de una dilatación aneurismática.

Percusión:

La técnica de percusión es la misma que la utilizada para el examen pulmonar. Primero, recuerde frotar sus manos y calentarlas antes de colocarlas sobre el paciente. A continuación, coloque la mano izquierda firmemente contra la pared abdominal de forma que sólo el dedo corazón se apoye en la piel. Golpee la articulación interfalángica distal de su dedo medio izquierdo 2 o 3 veces con la punta de su dedo medio derecho, utilizando la acción de muñeca flexible descrita anteriormente (véase el apartado de examen pulmonar). Hay dos sonidos básicos que se pueden provocar:

Sonidos timpánicos (en forma de tambor) producidos al percutir sobre estructuras llenas de aire.
Sonidos apagados que se producen cuando una estructura sólida (por ejemplo, el hígado) o un líquido (por ejemplo, la ascitis) se encuentra debajo de la región que se examina.

*Hay que tener en cuenta especialmente si la percusión produce dolor, lo que puede ocurrir si hay una inflamación subyacente, como en la peritonitis. Esto estaría ciertamente apoyado por otros hallazgos históricos y del examen.

Percusión abdominal

¿Qué se puede esperar realmente al percutir el abdomen normal? Los dos órganos sólidos que se pueden percutir en el paciente normal son el hígado y el bazo. En la mayoría de los casos, el hígado estará completamente cubierto por las costillas. Ocasionalmente, un borde puede sobresalir uno o dos centímetros por debajo del margen costal. El bazo es más pequeño y está totalmente protegido por las costillas. Para determinar el tamaño del hígado, proceda como sigue:

Empiece justo debajo del pecho derecho en una línea con la mitad de la clavícula, un punto que esté razonablemente seguro de que está sobre los pulmones. La percusión en esta zona debería producir una nota relativamente resonante.
Mueva la mano hacia abajo unos centímetros y repita. Después de hacer esto varias veces, estará sobre el hígado, lo que producirá un tono de sonido más apagado.
Continúe su marcha hacia abajo hasta que el sonido cambie una vez más. Esto puede ocurrir mientras todavía está sobre las costillas o tal vez justo al pasar sobre el margen costal. En este punto, usted habrá alcanzado el margen inferior del hígado. La extensión total del hígado normal es bastante variable, dependiendo del tamaño del paciente (entre 6 y 12 cm). No se desanime si le cuesta captar los diferentes sonidos, ya que los cambios pueden ser bastante sutiles, sobre todo si hay mucha grasa subcutánea.
El tono resonante producido por la percusión sobre la pared torácica anterior será algo menos parecido a un tambor que el generado sobre los intestinos. Si bien ambos son causados por la percusión sobre estructuras llenas de aire, las costillas y el músculo pectoral tienden a amortiguar el sonido.
La percusión rápida, como se describe en la sección pulmonar, también puede ser útil. Oriente su mano izquierda de forma que los dedos apunten hacia la cabeza del paciente. Percuta mientras mueve la mano a un ritmo lento y constante desde la región del tórax derecho, bajando sobre el hígado y hacia la pelvis. Esta maniobra ayuda a acentuar las diferentes notas de percusión, haciendo quizás más evidente la identificación de los bordes del hígado.
La percusión del bazo es más difícil ya que esta estructura es más pequeña y se encuentra bastante lateral, descansando en un hueco creado por las costillas izquierdas. Cuando está significativamente agrandado, la percusión en el cuadrante superior izquierdo producirá un tono sordo. La esplenomegalia sugerida por la percusión debe verificarse mediante la palpación (véase más adelante). El resto del abdomen normal está, en su mayor parte, ocupado por el intestino delgado y el grueso. Pruebe a percutir cada uno de los cuatro cuadrantes para hacerse una idea de las variaciones normales de sonido que se producen. Estos serán variadamente timpánicos, sordos o alguna combinación de los anteriores, dependiendo de si los intestinos subyacentes están llenos de gas o de líquido. La «burbuja» del estómago debería producir un sonido muy timpánico a la percusión sobre la caja torácica inferior izquierda, cerca del esternón.
La percusión puede ser bastante útil para determinar la causa de la distensión abdominal, especialmente para distinguir entre líquido (también conocido como ascitis) y gas. De las técnicas utilizadas para detectar la ascitis, la evaluación de la matidez por desplazamiento es quizás la más fiable y reproducible. Este método depende del hecho de que los intestinos llenos de aire flotarán sobre cualquier fluido que esté presente. Proceda de la siguiente manera:
1. Con el paciente en posición supina, comience la percusión a nivel del ombligo y proceda hacia abajo lateralmente. En presencia de ascitis, llegará a un punto en el que el sonido cambia de timpánico a sordo. Se trata de la interfase intestino-líquido y debe ser aproximadamente equidistante del ombligo en los lados derecho e izquierdo, ya que el líquido sale en capas en función de la gravedad, distribuyéndose uniformemente por la cara posterior del abdomen. También debe provocar un abultamiento simétrico de los flancos del paciente.
2. Marque este punto tanto en el lado derecho como en el izquierdo del abdomen y, a continuación, haga que el paciente ruede hasta la posición de decúbito lateral (es decir, sobre su lado derecho o izquierdo).
3. Repita la percusión, empezando por la parte superior del lado del paciente, ahora girado hacia arriba, y bajando hacia el ombligo. Si hay ascitis, el líquido fluirá hacia la parte más dependiente del abdomen. Por lo tanto, el lugar en el que el sonido cambia de timpánico a sordo se habrá desplazado hacia arriba (hacia el ombligo) y estará por encima de la línea que usted dibujó anteriormente. La percusión rápida (descrita anteriormente) también puede utilizarse para identificar la ubicación de la interfaz aire-líquido. Si la distensión no es causada por el líquido (por ejemplo, secundaria a la obesidad o al gas solamente), no se identificará ningún desplazamiento.
  Los modelos siguientes deberían ayudar a aclarar el concepto de matidez por desplazamiento. Con el «paciente» tumbado boca arriba, unos globos (que representan los intestinos)
  flotan en el agua (que representan la ascitis). Cuando el «paciente» se gira sobre su lado derecho, se establece un nuevo nivel de líquido aéreo.
  Cambiando la Ascitis (real paciente)
  
  Daos cuenta de que tiene que haber mucha ascitis presente para que este método tenga éxito, ya que el abdomen y la pelvis pueden esconder varios cientos de centímetros cúbicos de líquido que serían indetectables en el examen físico. Además, el desplazamiento de la matidez se basa en el supuesto de que el líquido puede fluir libremente por todo el abdomen. Por lo tanto, en los casos de cirugía previa o de infección con la consiguiente formación de adherencias, esta puede no ser una técnica muy útil. La palpación también puede utilizarse para comprobar la existencia de ascitis (véase más adelante).
  
  Palpación:
  
  En primer lugar, caliéntese las manos frotándolas entre sí antes de colocarlas sobre el paciente. Las almohadillas y las puntas (las zonas más sensibles) de los dedos índice, medio y anular son las superficies de examen que se utilizan para localizar los bordes del hígado y el bazo, así como las estructuras más profundas. Puede utilizar la mano derecha sola o ambas manos, con la izquierda apoyada sobre la derecha. Aplique una presión lenta y constante, evitando cualquier movimiento rápido o brusco que pueda asustar al paciente o causarle molestias. Examine cada cuadrante por separado, imaginando qué estructuras se encuentran bajo sus manos y qué puede esperar sentir.
  1. Comience en el cuadrante superior derecho, 10 centímetros por debajo del margen costal en la línea medio-clavicular. Esto debería asegurar que usted está por debajo del borde del hígado. En general, es más fácil detectar lo anormal si se empieza en una zona que se está seguro de que es normal. Empuje suavemente hacia abajo (posterior) y hacia la cabeza del paciente con su mano orientada más o menos paralela al músculo recto, permitiendo que el mayor número de dedos participe en el examen mientras intenta palpar el borde del hígado. Avance sus manos unos centímetros hacia el cefalotórax y repita hasta que finalmente se encuentre en el margen inferior de las costillas. La palpación inicial se realiza de forma ligera.
    
    Palpación abdominal
  2. A continuación, repita el examen de la misma región, pero empuje con un poco más de firmeza para interrogar los aspectos más profundos del cuadrante superior derecho, especialmente si el paciente tiene mucha grasa subcutánea. Empujar hacia arriba y hacia dentro mientras el paciente respira profundamente puede facilitar la palpación del borde del hígado, ya que el movimiento descendente del diafragma llevará el hígado hacia su mano. La punta de la apófisis xifoides, la estructura ósea situada en el extremo inferior del esternón, puede estar dirigida hacia fuera o hacia dentro y puede confundirse con una masa abdominal. Debería poder distinguirla observando su ubicación en relación con la caja torácica (es decir, en la línea media donde se unen los lados derecho e izquierdo).
    
    Caja torácica
  3. También puede intentar «enganchar» el borde del hígado con los dedos. Para utilizar esta técnica, flexione las puntas de los dedos de su mano derecha (en forma de garra). A continuación, empuje hacia abajo en el cuadrante superior derecho y tire hacia arriba (hacia la cabeza del paciente) mientras trata de rastrillar el borde del hígado. Esta es una buena manera de confirmar la presencia de un borde del hígado palpable durante el examen convencional.
    
    Borde del hígado en gancho
  4. Coloque su mano derecha en el borde inferior y lateral de las costillas, empujando hacia abajo mientras empuja hacia arriba desde atrás con su mano izquierda. Si el riñón derecho está muy agrandado, podrá palparlo entre las manos.
  5. Ahora examine el cuadrante superior izquierdo. El bazo normal no es palpable. Cuando está agrandado, tiende a crecer hacia la pelvis y el ombligo (es decir, tanto hacia abajo como hacia el otro lado). Comience a palpar cerca del ombligo y avance lentamente hacia las costillas. Examina superficialmente y luego más profundamente. A continuación, comience a 8-10 cm por debajo del margen costal y avance hacia arriba. De este modo, podrá sentir el agrandamiento en cualquier dirección. Puede utilizar su mano izquierda para empujar desde el flanco izquierdo del paciente, dirigiendo un bazo agrandado hacia su mano derecha. Si el bazo es muy grande, puede incluso ser capaz de «rebotar» entre sus manos. La esplenomegalia es probablemente más difícil de apreciar que la hepatomegalia. El hígado está delimitado por el diafragma y no puede alejarse de la mano que lo examina. El bazo, por el contrario, no está tan delimitado y tiende a alejarse de la palpación. Por lo tanto, examina de forma lenta y suave. El borde, cuando es palpable, es suave, redondeado y bastante superficial. Repita el examen con el paciente girado sobre su lado derecho, lo que hará que el bazo caiga hacia su mano examinadora.
  6. La exploración del riñón izquierdo se realiza de la misma manera que la descrita para el derecho. El dolor en el riñón, más comúnmente asociado con la infección, puede ser provocado en la exploración directa si toda la estructura se hace palpable como resultado del edema asociado. Por lo general, este no es el caso. Sin embargo, como el riñón se encuentra en el retroperitoneo, golpear suavemente con la parte inferior del puño el ángulo costo-vertebral (es decir, donde las costillas más bajas se articulan con la columna vertebral) provocará dolor si el riñón subyacente está inflamado. Conocida como sensibilidad del ángulo costo-vertebral (TACV), debe buscarse cuando la historia del paciente es sugestiva de una infección renal (por ejemplo, fiebre, dolor de espalda y síntomas del tracto urinario).
    
    Vista anterior: Localización de los riñones
    
    Retroperitoneo grueso. Anatomía
  7. Explore los cuadrantes inferiores izquierdo y derecho, palpando primero superficialmente y luego más profundamente. El colon sigmoide lleno de heces o el ciego son las estructuras más comúnmente identificadas en el lado izquierdo y derecho respectivamente. La cúpula lisa de la vejiga puede elevarse por encima del borde pélvico y hacerse palpable en la línea media, aunque para ello debe estar bastante llena de orina. En ocasiones también pueden identificarse otros órganos pélvicos, sobre todo el útero gestante, que es una estructura firme que crece hacia arriba y hacia el ombligo. Los ovarios y las trompas de Falopio no son identificables a menos que estén patológicamente agrandados.
  8. Por último, intente palpar la aorta abdominal. Primero empuje hacia abajo con una sola mano en la zona justo por encima del ombligo. Si es capaz de identificar esta estructura pulsátil con una mano, intente estimar su tamaño. Para ello, oriente sus manos de modo que los pulgares apunten hacia la cabeza del paciente. A continuación, presione profundamente e intente colocarlas de forma que estén a ambos lados del vaso sanguíneo. Calcule la distancia entre las palmas de las manos (no debe ser superior a unos 3 cm). Hay que reconocer que se trata de una técnica rudimentaria. Recuerde también que la aorta es una estructura retorperitoneal y puede ser muy difícil de apreciar en pacientes obesos. No se ha informado de que nadie haya provocado realmente la rotura de la aorta utilizando esta maniobra, así que no tenga miedo de empujar con fuerza.