Las fracturas pélvicas pueden ser simples o complejas y pueden afectar a cualquier parte de la pelvis ósea. Las fracturas pélvicas pueden ser mortales debido a la hemorragia pélvica, y una pelvis inestable requiere un tratamiento inmediato.
En esta página:
Epidemiología
Las fracturas pélvicas pueden verse en cualquier grupo de pacientes. Al igual que en la mayoría de los traumatismos, existe una distribución bimodal, con pacientes masculinos más jóvenes implicados en traumatismos de alta energía y pacientes femeninas de mayor edad que se presentan tras un traumatismo menor.
Presentación clínica
Los pacientes tienden a presentarse tras un traumatismo con dolor de pelvis/cadera. A menudo serán inmovilizados por los equipos de la ambulancia a su llegada y potencialmente tienen otras condiciones que amenazan la vida asociadas con el trauma de alta energía.
Patología
Etiología
La mayoría de las fracturas pélvicas son resultado de un traumatismo 3:
Las fracturas por insuficiencia pélvica son comunes en los ancianos.
El tipo de fractura que se produce como consecuencia del tipo de lesión (impacto o compresión), la energía implicada y la resistencia de los huesos.
La morbilidad potencial asociada a estas fracturas está relacionada con la afectación del anillo pélvico. Las lesiones que provocan la disrupción de los anillos pélvicos tienen un pronóstico significativamente peor.
Las lesiones de impacto directo de energía baja a moderada suelen dar lugar a una fractura solitaria y localizada. Las lesiones por compresión tienden a causar fracturas que implican el anillo pélvico y son inestables.
Clasificación
Se han descrito cuatro fuerzas principales en los traumatismos por objeto contundente de alta energía que dan lugar a fracturas pélvicas inestables, como se describe en la clasificación de Young y Burgess 1,3,5:
- Compresión anteroposterior: da lugar a un libro abierto o a fracturas de pelvis en resorte
- Compresión lateral: da lugar a una pelvis barrida por el viento
- Corte vertical: da lugar a la fractura de Malgaigne o fractura en asa de cubo
- Mecánica combinada: se producen cuando intervienen dos vectores de fuerza diferentes y dan lugar a un patrón de fractura complejo
- fractura acetabular
- fractura de rama púbica
- fractura de ala ilíaca (fractura de Duverney)
- fracturas por avulsión (e.p. ej. ASIS, cresta ilíaca, tuberosidad isquiática)
- Ruptura de vejiga 4
- Ruptura de uretra 4
- estrechamiento o contorno alterado de una arteria (que representa una lesión intimal, trombosis, vasoespasmo, o hemorragia intramural)
- defectos de llenado lineal intraluminal (que representan una disección)
- extravasación focal (que representa un pseudoaneurisma)
- extravasación activa de contraste (que representa una lesión transmural o una transección)
- corte arterial o novisablidad (representando trombosis o transección)
- Opacificación temprana de las venas en la fase arterial (representando fístula arteriovenosa)
- Arteria ilíaca interna
- Arteria glútea superior (en fracturas del flanco pélvico y en fracturas que afectan al agujero ciático mayor)
- Arteria obturadora (en fracturas del flanco pélvico fracturas)
- Arteria pudenda interna (en fracturas del flanco pélvico y de la rama inferior del pubis)
La clasificación de Tile de las fracturas de pelvis se basa en la estabilidad más que en el mecanismo y se considera la precursora del sistema de Young y Burgess.
Las fracturas pélvicas estables aisladas también pueden producirse en el contexto de mecanismos de menor energía o lesiones deportivas:
Lesiones asociadas
Hemorragia pélvica
Las fracturas pélvicas conllevan un riesgo significativo de hemorragia pélvica incontrolada y el desangramiento por fracturas pélvicas es una posibilidad real. Esto puede dar lugar a una hemorragia pélvica, del muslo y/o retroperitoneal. La angioembolización pélvica debe considerarse en pacientes con evidencia de pérdida de sangre persistente sin evidencia de hemorragia intraabdominal antes de la fijación quirúrgica 3,4.
Los patrones de lesión de mayor grado que causan una importante disrupción ligamentosa pélvica tienen una mayor asociación con las lesiones vasculares debido a la estrecha proximidad de los vasos pélvicos a los principales ligamentos y a los huesos pélvicos 7.
La hemorragia pélvica puede provenir de las arterias lesionadas, de las venas o del propio hueso fracturado. La mayoría de las hemorragias (80%) se producen a baja presión debido a una lesión venosa o a la sangre que rezuma de los huesos fracturados. La hemorragia a alta presión (20%) es por lesión arterial 7.
Otras complicaciones
Características radiográficas
Las características radiográficas son variadas e incluso para lesiones graves y severas pueden ser sutiles en las radiografías simples.
Radiografía simple
Las radiografías son una prueba rápida y sencilla que detectará la mayoría de las fracturas de pelvis. Pueden ser difíciles de evaluar debido a la complejidad de la forma del sacro, la pelvis y los fémures proximales.
TC
La TC es la modalidad de elección para representar con precisión las fracturas complejas del anillo acetabular y pélvico. Después de una radiografía simple inicial, a menudo se requiere una TC para hacer una evaluación precisa de la fractura y a menudo ayuda en la toma de decisiones quirúrgicas.
La TC con fases arteriales y venosas es muy sensible para la detección de la hemorragia pélvica, y a menudo puede distinguir las causas. En ocasiones, una fase retardada puede ser beneficiosa para permitir la diferenciación entre una hemorragia arterial activa y una lesión vascular contenida, por ejemplo, un pseudoaneurisma 7. Las fases retardadas también pueden ayudar a distinguir entre la hemorragia y los fragmentos óseos fracturados. La TC espectral con reconstrucciones virtuales sin contraste (VNC) también permite diferenciar estas dos entidades.
Los signos de lesión arterial incluyen 7:
Las arterias más comúnmente lesionadas son las:
Las venas más frecuentemente lesionadas son las venas del plexo presacro y las venas prevesicales.
La cistografía por TAC se utiliza para detectar lesiones vesicales en pacientes con hematuria o con indicios de rotura vesical, como líquido peritoneal libre de densidad de agua 7.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento y el pronóstico dependen del tipo de lesión.
Se ha demostrado que la estabilización inicial de las fracturas pélvicas por parte de los primeros intervinientes en el lugar de los hechos y, posteriormente, por el personal de los servicios de urgencias, con ligas y sábanas pélvicas, mejora los resultados 6.
Las fracturas simples de rama del pubis se tratan mediante inmovilización. Las fracturas acetabulares multiparte requieren la reconstrucción por parte de un operador experimentado. Las fracturas complejas del anillo pélvico pueden requerir fijación externa. En estos pacientes, su pronóstico depende en parte de sus comorbilidades y de otras lesiones relacionadas.
Las fracturas pélvicas conllevan una importante mortalidad y morbilidad. Se ha informado de que el ~75% de las muertes prehospitalarias por colisiones de vehículos de motor son secundarias a fracturas pélvicas 3.