El problema
La parálisis del nervio supraescapular es una causa relativamente infrecuente de dolor y disfunción del hombro, pero puede provocar una discapacidad importante. La lesión del nervio supraescapular suele producirse por una lesión por tracción o por un mecanismo de compresión. La lesión del nervio supraescapular se produce con mayor frecuencia en las muescas supraescapular y espinoglenoidea. El nervio supraescapular da ramas motoras al supraespinoso distal a la muesca supraescapular y proximal a la muesca espinoglenoidea. Por lo tanto, el pinzamiento en la escotadura supraescapular afectará a los músculos supraespinoso e infraespinoso, mientras que el pinzamiento en la escotadura espinoglenoidea sólo afectará al infraespinoso.
Presentación clínica
La historia clásica de una lesión crónica de tipo tracción es la de un atleta o trabajador que realiza actividades repetidas por encima de la cabeza. Sin embargo, la parálisis del nervio supraescapular puede presentarse en una población de edad avanzada con desgarros del manguito rotador retraídos. Además, los pacientes con lesiones compresivas, como quistes paralabros o supraglenoideos, también pueden presentar una neuropatía supraescapular. La mayoría de los pacientes presentan un dolor progresivo de tipo sordo, quemante y/o doloroso en el hombro posterolateral. El dolor suele empeorar con la aducción transversal del cuerpo y la rotación interna. Puede haber debilidad subjetiva en la rotación externa y/o en la abducción. Los pacientes a menudo pueden recordar un acontecimiento traumático específico con un empeoramiento progresivo de los síntomas.
Evaluación diagnóstica
Dependiendo del lugar de la lesión del nervio supraescapular, la exploración física será significativa para la debilidad a la rotación externa resistida y/o la abducción/elevación hacia delante con posible atrofia del infraespinoso y/o del supraespinoso presente. La articulación acromioclavicular y la fosa supraespinosa pueden ser sensibles a la palpación con lesiones localizadas en la escotadura supraescapular. La sensibilidad a la palpación en la línea articular posterosuperior suele estar asociada a la patología de la escotadura espinoglenoidea. Los pacientes pueden presentar una alteración sensorial a lo largo de la cara posterior y lateral del hombro. Los pacientes también pueden tener hallazgos que sugieren otra patología concomitante del hombro, como un desgarro del manguito rotador o un desgarro del labrum.
Se deben obtener radiografías estándar para evaluar las causas óseas de la compresión del nervio. También pueden utilizarse para evaluar otras patologías subyacentes del hombro, como la fractura escapular, la subluxación glenohumeral, la artrosis y la localización de la cabeza del húmero como marcador de la rotura del manguito de los rotadores. También puede obtenerse una vista de la muesca de Stryker para visualizar mejor la muesca supraescapular y comprobar su permeabilidad. La resonancia magnética (RM) puede ser especialmente útil para evaluar la cantidad de atrofia del supraespinoso y del infraespinoso, trazar el curso del nervio supraescapular, determinar las causas de compresión del nervio en los tejidos blandos y evaluar otras patologías subyacentes, como desgarros del manguito de los rotadores o desgarros labrales. Las lesiones masivas compresivas, como los quistes ganglionares paralabrales, causan preferentemente compresión en la escotadura espinoglenoidea, y pueden detectarse fácilmente mediante resonancia magnética.
Si hay sospecha de parálisis del nervio supraescapular, pero las imágenes no localizan la patología, pueden considerarse pruebas diagnósticas adicionales. Se puede realizar un bloqueo del nervio supraescapular inyectando anestesia local en la muesca supraescapular o espinoglenoidea para evaluar el alivio del dolor. Además, también pueden utilizarse estudios de electromiografía (EMG) y de velocidad de conducción nerviosa (VCN) para evaluar el nervio supraescapular y localizar la patología. Los retrasos en la conducción se manifiestan como un aumento de la latencia, y los signos de denervación incluyen fibrilaciones y disminución de los potenciales motores.
Manejo no quirúrgico
El manejo no quirúrgico de la parálisis del nervio supraescapular es el tratamiento inicial. Los pacientes deben suspender la actividad repetitiva o agravante del hombro por encima de la cabeza y comenzar un programa de fisioterapia que consista en estiramientos y fortalecimiento del manguito rotador y del deltoides con ejercicios de estabilización escapular. Se puede intentar un tratamiento no quirúrgico durante un máximo de 12 meses, dependiendo de la etiología de la lesión nerviosa y de la duración de los síntomas. Los pacientes con una lesión del nervio supraescapular de tipo sobrecarga o tracción sin una lesión compresiva generalmente se beneficiarán del tratamiento no quirúrgico. Los pacientes con un quiste que cause neuropatía pueden someterse a una aspiración de quiste guiada por TC o ecografía, aunque la tasa de recurrencia es alta tras este tratamiento.
Indicciones para la cirugía
Las indicaciones quirúrgicas incluyen el fracaso del tratamiento no quirúrgico, la evidencia de una lesión masiva que comprima el nervio supraescapular, la atrofia muscular significativa, los desgarros masivos del manguito de los rotadores asociados, y/o la patología del hombro acompañante que requiera tratamiento quirúrgico. Los pacientes que tienen una lesión de tipo sobreuso o tracción no se benefician tan significativamente de la cirugía como los que tienen lesiones de tipo compresivo.
Técnica quirúrgica
La descompresión artroscópica del nervio supraescapular es preferible a la técnica abierta. La técnica artroscópica permite disminuir el dolor postoperatorio y una rehabilitación más rápida. La visualización también es mejor con un artroscopio. Además, la artroscopia permite el diagnóstico y el tratamiento de la patología concomitante del hombro.
El paciente puede colocarse en la silla de playa o en la posición de decúbito lateral, según la preferencia del cirujano. Tras la preparación y el vendaje estándar, deben marcarse en la piel los puntos de referencia óseos y el curso del nervio supraescapular. Se crea un portal posterior estándar a 2 cm. por debajo del borde acromial posterolateral y a 1 cm. por detrás de la esquina posterolateral del acromion. En este momento se realiza una artroscopia diagnóstica para descartar cualquier patología concomitante del hombro. A continuación, se realiza un portal anterior a través del intervalo rotador utilizando una aguja espinal de calibre 18 para su localización. Una hemostasia adecuada permite una mejor visualización.
La muesca supraescapular puede descomprimirse a través del espacio subacromial. Se crea un portal lateral a 3 cm del borde del acromion utilizando una aguja espinal de calibre 18 para su localización. El artroscopio se coloca a través de este portal, y se coloca una rasuradora a través del portal anterior. Se reseca la bursa subacromial hasta que haya una visualización adecuada entre la articulación acromioclavicular y la coracoides por delante y la columna escapular por detrás. Se identifican los ligamentos coracoclaviculares y un espacio entre la cara posterior del ligamento conoide y la cara anterior del músculo supraespinoso. A continuación, se crea un portal accesorio 2 cm medial al portal de Neviaser estándar a lo largo de una línea que biseca el ángulo formado entre la columna escapular y la clavícula. Se utiliza una aguja espinal para obtener la posición correcta. Se avanza un trocar romo hasta el supraespinoso anterior. Se utiliza la disección roma con el trocar para barrer el tejido blando y retraer posteriormente el supraespinoso.
El ligamento escapular transversal puede identificarse por sus fibras blancas y brillantes y por la posición de sus fibras laterales, que se insertan en la base medial del ligamento conoide. La arteria supraescapular suele discurrir por encima del ligamento escapular transversal. Si es necesario, se puede utilizar la localización de la aguja para crear otro portal superior en la posición estándar del portal de Neviaser (unión de la columna escapular y la cara posterior de la articulación acromioclavicular). Se puede insertar un elevador a través de este portal para definir mejor el ligamento escapular transversal. Con el nervio supraescapular protegido con una sonda o un trocar romo, el ligamento escapular transversal se corta lo más lateralmente posible con unas tijeras artroscópicas. Se sondea el nervio supraescapular para garantizar una descompresión adecuada. Puede utilizarse una fresa artroscópica para eliminar cualquier estructura ósea que cause una compresión residual.
La muesca espinoglenoidea puede descomprimirse a través de la articulación glenohumeral o del espacio subacromial. Los pacientes con lesiones del labrum superior anteroposterior (SLAP) que requieren reparación deben someterse a ésta antes de la descompresión del nervio supraescapular. Una vez completada la reparación, el artroscopio se coloca en el portal anterior para visualizar la cápsula superior posterior. La cápsula posterosuperior se incide desde la posición de las 9 a las 12 horas colocando una rasuradora a través del portal posterior. La banda posterior del ligamento glenohumeral inferior debe identificarse antes de la liberación capsular para no dañarla inadvertidamente. A continuación, la identificación del rafe fibroso entre el supraespinoso y el infraespinoso proporciona un punto de referencia útil. Se ve en el lateral de la escotadura espinoglenoidea y puede seguirse medialmente hasta que se pueda visualizar el quiste en la escápula. El quiste se descomprime entonces con una maquinilla de afeitar. Debe verse líquido sinovial, y se eliminan todas las porciones visibles de la pared quística para reducir el riesgo de recidiva.
Si no se observa un desgarro del labrum en la artroscopia diagnóstica, puede descomprimirse un quiste de la escotadura espinoglenoidea desde el espacio subacromial. Se establece un portal lateral que sirve como portal de visualización. Se introduce una rasuradora desde el portal posterior y se realiza un desbridamiento subacromial. La disección se realiza desde la espina de la escápula (borde medial) hasta la glenoides posterior (borde anterior). El quiste se encuentra a menudo posterior al nervio supraescapular dentro de este espacio y puede localizarse mediante IRM y disección artroscópica. La máquina de afeitar puede utilizarse para desbridar cualquier tejido blando restante y permitir la exposición del quiste de la escotadura espinoglenoidea. El quiste puede ser palpable con la punta de la afeitadora. Si no lo es, una vez localizado el quiste de forma adecuada, se puede hacer avanzar la afeitadora hasta que el líquido sinovial sea visible. El desbridamiento posterior puede realizarse entonces con precaución para evitar la lesión del nervio supraescapular. La máquina de afeitar no debe utilizarse a lo largo de la columna de la escápula, ya que el nervio supraescapular se encuentra directamente en la escápula, en la escotadura espinoglenoidea. Los vasos supraescapulares están situados lateralmente al nervio y más cerca de la glenoides.
Perfiles y trampas de la técnica
Perfiles
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La hemostasia es crucial para la visualización. Se puede aumentar la presión del líquido a 50-55 mmHg y utilizar un dispositivo electrotérmico para cauterizar los vasos sangrantes. La presión sanguínea del paciente también puede reducirse a una presión sistólica de 100-110 mmHg.
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La visualización a través del espacio subacromial es mejor desde el portal lateral, mientras que los portales anterior, posterior y/o medial se utilizan mejor como portales de trabajo. Puede ser útil un artroscopio de 70 grados.
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El ligamento escapular transversal puede estar parcial o totalmente osificado. En este caso, se puede utilizar un osteótomo o un rongeur de Kerrison para resecar el ligamento.
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A diferencia de otros informes, es preferible reparar las lesiones del SLAP antes de la descompresión del nervio supraescapular. La descompresión de un quiste a través de un labrum alterado puede no permitir una visualización adecuada del cuello medial de la glenoides y del nervio supraescapular suprayacente. Esto podría dar lugar a una lesión iatrogénica del nervio supraescapular.
- Debe obtenerse una descompresión adecuada. La muesca supraescapular puede tener una morfología variable. La resección del ligamento escapular transversal por sí sola puede no proporcionar una descompresión completa. Se debe sondear el nervio para asegurarse de que no hay pinzamiento óseo. Para ello puede utilizarse una fresa artroscópica.
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En el caso de un quiste espinoglenoideo, debe resecarse todo el contenido de la pared del quiste para minimizar el riesgo de recidiva.
Peligros
Complicaciones potenciales
La principal complicación potencial es el daño al nervio y/o los vasos supraescapulares. Esto puede evitarse con un conocimiento adecuado de la anatomía y una disección cuidadosa. Otra complicación potencial es la descompresión incompleta. El nervio supraescapular puede sondearse alrededor de la escotadura para asegurarse de que no hay más compresión o anclaje del nervio. Algunos pacientes pueden tener compresión tanto en la muesca supraescapular como en la espinoglenoidea. La historia, la exploración y los estudios de diagnóstico deben examinarse detenidamente para identificar la fuente o fuentes de compresión adecuadas. Además, pueden producirse recidivas si el quiste no se descomprime y desbrava completamente. Todas las partes de la pared del quiste deben resecarse para reducir este riesgo.
Rehabilitación postoperatoria
En el postoperatorio, el brazo del paciente se inmoviliza en un cabestrillo durante 2 o 3 días, principalmente por comodidad. Se anima a los pacientes a progresar en su rango de movimiento pasivo y activo según lo toleren. Se inicia un programa de fortalecimiento cuando la amplitud de movimiento se acerca al lado contralateral, lo que suele ocurrir a las 2 semanas del postoperatorio. Si un paciente se somete a una reparación concomitante del SLAP o del manguito de los rotadores, los pacientes seguirán los protocolos de esos procedimientos, respectivamente.
Resultados/Evidencia en la literatura
Shah, AA, Butler, RB, Sung, S-Y. «Resultados clínicos de la descompresión del nervio supraescapular». J Shoulder Elbow Surg. vol. 20. 2011. pp. 975-982. (En una serie de 24 pacientes disponibles para el seguimiento que se sometieron a la descompresión artroscópica del nervio supraescapular, el 71% informó de un alivio significativo del dolor basado en las puntuaciones analógicas visuales, y el 75% tuvo una mejora significativa en las puntuaciones de la American Shoulder and Elbow Society (ASES).)
LaFosse, L, Tomasi, A, Corbett, S. «Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results». Arthroscopy. vol. 23. 2007. pp. 34-42. (Una serie de 10 pacientes se sometió a una descompresión artroscópica del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular. 9/10 calificaron su resultado como excelente, todos tuvieron al menos cierta disminución del dolor y mejora de la función, y 7/8 tuvieron una normalización de los hallazgos EMG en una media de 15 meses.)
Leclere, LE, Shi, LL, Lin, A. «Complete Fatty Infiltration of Intact Rotator Cuffs Caused by Suprascapular Neuropathy». Arthroscopy. vol. 30. 2014. pp. 639-44. (Se realizó una descompresión artroscópica del nervio supraescapular en cuatro pacientes con infiltración grasa completa del supraespinoso, infraespinoso o ambos en ausencia de desgarro del manguito rotador y mecanismos de tracción o compresión. Los cuatro pacientes tuvieron una mejora inmediata del dolor y de las puntuaciones subjetivas del hombro.)
Oizumi, N, Suenaga, N, Funakoshi, T. «Recovery of sensory disturbance after arthroscopic decompression of the suprascapular nerve». J Shoulder Elbow Surg. vol. 21. 2012. pp. 759-65. (Veinticinco pacientes con una alteración sensorial sobre el hombro posterolateral fueron sometidos a una liberación artroscópica del nervio supraescapular. Todos los pacientes recuperaron totalmente la sensibilidad en el postoperatorio.)
Pillai, G, Baynes, JR, Gladstone, J. «Greater strength increase with cyst decompression and SLAP repair than SLAP repair alone». Clin Orthop Relat Res. vol. 469. 2011. pp. 1056-60. (Se revisaron retrospectivamente doce pacientes con quistes espinoglenoides, desgarros SLAP y debilidad en la rotación externa. Seis pacientes fueron sometidos a la reparación del SLAP y a la descompresión del quiste espinoglenoideo, y seis a la reparación del SLAP únicamente. Se encontró un aumento significativo de la fuerza de rotación externa en los pacientes sometidos tanto a la reparación del SLAP como a la descompresión del quiste en comparación con los sometidos sólo a la reparación del SLAP.)
Martin, SD, Warren, RF, Martin, TL. «Neuropatía supraescapular: resultados del tratamiento no quirúrgico». J Bone Joint Surg Am. vol. 79. 1997. pp. 1159-1165. (Quince pacientes con diagnóstico de neuropatía del nervio supraescapular fueron tratados de forma no quirúrgica. A los seis meses, el 80% tenía resultados clínicos buenos o excelentes, con mejora del dolor y la función. Sin embargo, muchos pacientes tenían atrofia persistente y debilidad leve con déficits persistentes de EMG.)
Westerheide, KJ, Dopirak, RM, Karzel, RP. «Parálisis del nervio supraescapular secundaria a quistes espinoglenoideos: resultados del tratamiento artroscópico». Arthroscopy. vol. 22. 2006. pp. 721-7. (Catorce pacientes fueron sometidos a descompresión artroscópica de quistes ganglionares que causaban parálisis del nervio supraescapular. Los 14 pacientes tuvieron una mejora en la fuerza de rotación externa, un alivio del dolor y una mejora en la puntuación del Simple Shoulder Test (SST). Además, no se identificaron recidivas en un seguimiento medio de 51 meses.)
Resumen
La parálisis del nervio supraescapular suele presentarse con un dolor profundo en la parte posterior del hombro, que se observa con frecuencia en pacientes que realizan movimientos repetitivos por encima de la cabeza. La exploración es significativa por la debilidad y/o atrofia de los músculos supraespinoso y/o infraespinoso. Los síntomas pueden deberse a una lesión de tipo tracción o a una lesión compresiva. Los estudios de IRM y EMG/NCV pueden ayudar al diagnóstico y a localizar y caracterizar la lesión. Se puede intentar un tratamiento no quirúrgico con modificación de la actividad y un programa de fisioterapia. Los pacientes con síntomas de larga duración, atrofia muscular y/o lesiones compresivas pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica. La artroscopia permite descomprimir con éxito el nervio supraescapular en la escotadura supraescapular o espinoglenoidea, al tiempo que permite al cirujano abordar la patología concomitante del hombro. Estudios recientes han demostrado una mejora significativa del dolor y la función cuando el tratamiento se individualiza adecuadamente.