Enfermedad o lesión del ligamento cruzado

¿Qué es el ligamento cruzado craneal?

El ligamento cruzado craneal (LCC) en perros es el mismo que el ligamento cruzado «anterior» (LCA) en humanos. Es una banda de tejido fibroso resistente que une el fémur (hueso del muslo) a la tibia (hueso de la espinilla), impidiendo que la tibia se desplace hacia delante en relación con el fémur. También ayuda a evitar que la articulación de la rodilla se extienda o rote en exceso.

El traumatismo del ligamento equivalente en los seres humanos es común, y el daño se produce con mayor frecuencia durante algún tipo de actividad deportiva (incluyendo el fútbol, el rugby y el golf). La naturaleza de la enfermedad del ligamento cruzado craneal es muy diferente en los perros. En lugar de que el ligamento se rompa repentinamente debido a un traumatismo excesivo, suele degenerar lentamente con el tiempo, como una cuerda que se deshilacha. Esta importante diferencia es la razón principal por la que las opciones de tratamiento recomendadas para la lesión del ligamento cruzado en los perros son tan diferentes de las opciones de tratamiento recomendadas para los humanos.

¿Cuál es la causa de la lesión del ligamento cruzado en los perros?

En la gran mayoría de los perros, el ligamento cruzado craneal (LCC) se rompe como resultado de una degeneración a largo plazo, por la que las fibras dentro del ligamento se debilitan con el tiempo. No conocemos la causa exacta, pero los factores genéticos son probablemente los más importantes, ya que algunas razas están predispuestas (como los labradores, los rottweilers, los bóxers, los West Highland White Terriers y los Terranova). Las pruebas que apoyan una causa genética se obtuvieron principalmente mediante la evaluación de las líneas familiares, junto con el conocimiento de que muchos animales se rompen el LCR en ambas rodillas, a menudo relativamente temprano en la vida. Otros factores como la obesidad, la conformación individual, el desequilibrio hormonal y ciertas condiciones inflamatorias de la articulación también pueden desempeñar un papel.

¿Cómo puedo saber si mi perro tiene la enfermedad del ligamento cruzado?

La cojera es el signo más común de la lesión del LCCR. Esto puede aparecer repentinamente durante o después del ejercicio en algunos perros, o puede ser progresivo e intermitente en otros. Algunos perros están afectados simultáneamente en ambas rodillas, y estos perros a menudo tienen dificultades para levantarse de una posición prona y tienen una marcha muy «alfarera». En los casos graves, los perros no pueden levantarse en absoluto y puede sospecharse erróneamente que tienen un problema neurológico.

¿Qué ocurre dentro de una articulación afectada?

La rotura del ligamento desencadena una cascada de acontecimientos que dan lugar a dolor y cojera de rodilla. En la fase más temprana, la artrosis ya está presente. Es importante aceptar esto, porque mucha gente se pregunta «¿cuándo tendrá mi perro artrosis?» cuando en realidad el perro ya la tiene. En un punto crítico de deshilachado, el CrCL pierde su función mecánica normal y la cojera dolorosa se acompaña de una cojera mecánica. En este punto, uno de los factores que influyen en la cojera mecánica es la forma de la parte superior de la tibia (hueso de la espinilla) que tiene una pronunciada inclinación hacia atrás en los perros. La consecuencia de esta inclinación en los perros con un LCCR incompetente es que el fémur rodará hacia abajo cada vez que se cargue la pierna. En los perros sin deterioro del LCCr, esta pendiente sólo se convertirá en un problema si es muy pronunciada de hecho y puede predisponer a problemas del LCCr.

En algunos perros, la deficiencia mecánica puede provocar un traumatismo en otras estructuras dentro de la articulación, en particular, un par de cartílagos amortiguadores conocidos como meniscos. Al deslizarse por la pendiente de la parte superior de la tibia, el fémur puede aplastar y desgarrar estos cartílagos, en particular el de la parte interior (aspecto medial) de la articulación.

¿Cómo se diagnostica la lesión del ligamento cruzado craneal?

El diagnóstico en perros con rotura completa del LCCr suele basarse en la exploración realizada por un cirujano ortopédico experimentado, con la demostración de la laxitud de la articulación mediante manipulaciones específicas de la rodilla. En los perros con roturas parciales o degeneración temprana del ligamento, pueden ser necesarias otras pruebas, como la radiografía (rayos X) o la resonancia magnética. Para obtener el máximo beneficio, las radiografías deben ser de óptima calidad. En la mayoría de los perros, se recurre a la cirugía exploratoria o a la artroscopia (cirugía de ojo de cerradura) para confirmar el diagnóstico e investigar posibles desgarros de cartílago u otros problemas.

¿Cómo se trata la lesión del ligamento cruzado?

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico rara vez se recomienda, excepto cuando los riesgos de una anestesia general o de una intervención quirúrgica se consideran excesivos (por ejemplo, pacientes con enfermedades cardíacas graves, trastornos hormonales o condiciones inmunológicas no controladas, etc.). Los pilares del tratamiento no quirúrgico son el control del peso corporal, la fisioterapia, la modificación del ejercicio y la medicación (analgésicos antiinflamatorios). Estas mismas técnicas son también importantes en el manejo a corto plazo de los perros tratados quirúrgicamente, aunque el objetivo quirúrgico principal es minimizar la necesidad de restringir el ejercicio y la medicación a largo plazo. Los perros que pesan más de 15 kg tienen muy pocas posibilidades de normalizarse clínicamente con un tratamiento no quirúrgico. Los perros que pesan menos de 15 kg y los gatos tienen más posibilidades, aunque la mejora suele tardar varios meses y rara vez es completa.

En Fitzpatrick Referrals podemos ofrecerle a usted y a su perro un plan de rehabilitación para la enfermedad del ligamento cruzado. Esto se coordina a través de nuestro servicio de rehabilitación en el que tenemos un equipo de fisioterapeutas e hidroterapeutas colegiados, todos ellos con mucha experiencia en el tratamiento de la enfermedad del ligamento cruzado. Su médico ortopédico coordinará una cita con uno de nuestros fisioterapeutas colegiados en la que se realizará un examen clínico exhaustivo y se diseñará un plan de rehabilitación exclusivo para su perro que incluirá un plan de ejercicios en casa para que usted lo siga. La mayoría de las citas se realizan de forma ambulatoria y su fisioterapeuta colegiado evaluará regularmente el progreso de su perro y modificará su plan de ejercicios en casa según sea necesario.

Manejo quirúrgico

Los tratamientos quirúrgicos se clasifican en técnicas que pretenden reemplazar el ligamento deficiente y aquellas que hacen que el ligamento sea redundante cortando la tibia y realineando las fuerzas que actúan sobre la articulación de la rodilla.

Técnicas de sustitución de ligamentos

Desde hace más de cinco siglos se practican diversas técnicas quirúrgicas que imitan los procedimientos utilizados para la sustitución de ligamentos en los seres humanos. En los perros, las técnicas que utilizan la transferencia de tejidos locales son las que tienen menos posibilidades de devolver la función de la extremidad a un nivel casi normal o normal. Esto se debe probablemente a que los tejidos de sustitución no son tan robustos como el ligamento original y se colocan en el mismo entorno biomecánico desfavorable que provocó el fallo del ligamento original en primer lugar.

Las técnicas de sustitución de ligamentos protésicos también se han utilizado durante muchos años. Se trata de técnicas sencillas que tienen la capacidad de devolver a muchos animales una función casi normal. Las principales desventajas de estas técnicas son su imprevisibilidad durante las primeras fases de recuperación y las limitaciones mecánicas en perros pesados y atléticos. Algunos perros se vuelven transitoriamente más cojos antes de que se produzca la mejora. Otros tardan muchas semanas en mejorar y una proporción tendrá inestabilidad y dolor continuos en la rodilla. Las variaciones de esta técnica se recomiendan más comúnmente para perros con lesiones traumáticas del ligamento cruzado y en animales en los que están dañados varios estabilizadores de la rodilla, las llamadas «lesiones multiligamentosas».

Durante décadas, se han colocado suturas de nylon con diversos sistemas de anudado y engarzado entre un hueso de la parte posterior del fémur (la fabela) y un túnel en la parte superior de la tibia. Estas suturas denominadas de la tuberosidad fabelo-tibial han tenido tasas de éxito variables según el material y la técnica. El aspecto más importante de esta técnica es que el origen del ligamento en el fémur y la inserción en la tibia sean lo más isométricos posible, es decir, que tengan la misma longitud en flexión y extensión. En realidad, esto es imposible, por lo que el principio se ha denominado «cuasi-isometría». Se ha informado de altas tasas de éxito de la técnica «TightRope™» de Arthrex, que utiliza un material sintético llamado Fibretape™ o Fibrewire™ en anclajes metálicos colocados a través de túneles óseos en el fémur y la tibia. En los pacientes en los que adoptamos la sustitución ligamentosa, ésta es la técnica más común que empleamos para este fin.

Tratamientos que hacen que el ligamento cruzado craneal sea redundante

Estas cirugías alteran la geometría de la articulación de la rodilla afectada de tal manera que el LCCR ya no es necesario para mantener la estabilidad. Hay varias variaciones en la técnica, y todas implican la remodelación de la parte superior de la espinilla (tibia) mediante el corte del hueso y su fijación en una nueva posición.

Osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO)

Esta cirugía implica la creación de un corte radial en la parte superior de la tibia y la rotación del segmento de la meseta hasta que la pendiente anterior en el hueso ya no está presente. Posteriormente, el hueso se fija en esta nueva posición mediante una placa ósea y tornillos.

Propulsión de la Fitzpatrick Referrals en Vimeo: Este vídeo ilustra lo que ocurre cuando se realiza una TPLO.

Avance de la tuberosidad tibial (TTA)

Esta cirugía sigue el mismo principio que la TPLO, con un corte que se crea en la tibia para permitir un cambio en la geometría que hace que el CrCL sea redundante. Los principios matemáticos en los que se basa la TTA son más complejos que los de la TPLO; sin embargo, el principio básico es que una dirección alterada de la tracción del grupo muscular del cuádriceps produce una fuerza a través de la articulación de la rodilla que neutraliza la tendencia del fémur a rodar por la pendiente de la meseta tibial. En efecto, tanto la TTA como la TPLO tienen como objetivo hacer que la meseta tibial sea perpendicular al tendón rotuliano recto y, al hacerlo, neutralizar la tendencia del fémur a deslizarse por la pendiente de la tibia.

TTA thrust from Fitzpatrick Referrals on Vimeo: Este vídeo ilustra lo que ocurre cuando se realiza una TTA.

¿Cuáles son las ventajas de las cirugías como la TPLO y la TTA que implican el corte del hueso?

Debido a que la curación del hueso es más eficiente que la del ligamento, estas reparaciones tienen la reputación de ser significativamente más robustas que las cirugías diseñadas para sustituir el ligamento dañado. La principal ventaja práctica es que se puede volver a utilizar la extremidad de forma muy fiable, ya que se espera que todos los perros empiecen a soportar el peso de la extremidad operada en un plazo de 1 a 3 días. Las ventajas mecánicas de la TPLO y la TTA, junto con el rápido retorno a la función, son especialmente importantes para los perros pesados, los animales atléticos, los animales que presentan una cojera leve (en los que el reemplazo del ligamento podría hacerlos significativamente más cojos al principio), y en los animales con lesiones del LCCr que afectan a ambas articulaciones de la rodilla. En algunos animales con lesiones del LCCr que afectan simultáneamente a ambas rodillas, la TPLO puede realizarse en ambas rodillas en una sola cirugía. Fitzpatrick Referrals ha publicado una amplia serie de casos que documentan la eficacia en este sentido. Esto no es posible cuando se utilizan técnicas de sustitución de ligamentos. La decisión de si la TPLO o la TTA es la más adecuada se toma en función de la anatomía del individuo. En muchos casos, cualquiera de las dos cirugías constituiría una opción adecuada y apropiada.