En 1977, George Engel argumentó que la medicina en general y la psiquiatría en particular deberían cambiar de una perspectiva biomédica de la enfermedad a una perspectiva biopsicosocial (BPS) de la salud. Sostenía que la perspectiva biomédica era demasiado reduccionista y que era necesaria una perspectiva holística basada en la teoría general de sistemas para abordar los problemas relacionados con la salud. La Organización Mundial de la Salud parece estar de acuerdo con el punto de vista de Engel, ya que define su misión central como la mejora del bienestar, que se define como un estado general de salud y felicidad a nivel biológico, psicológico y social.
Para hacerse una idea de la diferencia de énfasis entre la visión biomédica y la biopsicosocial, consideremos el caso hipotético de Joe, un hombre de 60 años con sobrepeso que rara vez hace ejercicio. Está nevando y su hermano más joven y en forma está de visita durante la semana. La mujer de Joe se queja de que nunca quita la nieve y lanza una mirada cómplice a su hermano. Con su masculinidad amenazada, Joe coge una pala y empieza a limpiar enérgicamente el camino de entrada. Quince minutos después, sufre un ataque al corazón y muere. Si se pregunta si esto ocurre realmente, así es: las salas de emergencia se preparan intencionadamente para un aumento de los ataques cardíacos tras las tormentas de nieve.
Engel argumentó que la lente biomédica sólo centra la atención en los mecanismos fisiológicos asociados al ataque cardíaco, lo que hace que los factores psicológicos y sociológicos se excluyan sistemáticamente o se reduzcan de forma ineficaz (es decir, se conceptualicen en términos fisiológicos). Engel argumentó que esto era un gran error y que para apreciar la salud en general debemos considerar las dimensiones psicológicas, conductuales y sociales que contribuyen a los eventos relacionados con la enfermedad. Por ejemplo, en el caso anterior, el orgullo del hombre se vio amenazado y él ignoraba o negaba su vulnerabilidad. Además, sus hábitos de ejercicio y de alimentación estaban asociados de forma central con la vulnerabilidad fisiológica a sufrir un infarto. Y el papel social de la masculinidad e incluso los amplios factores ambientales ecológicos (es decir, la tormenta de nieve) proporcionaron el contexto para la acción, todo lo cual estaba directamente relacionado con su ataque al corazón y su posterior muerte. El modelo BPS permite además considerar cuestiones como los factores de creencia asociados a la curación (es decir, lo que la biomedicina denomina -o desestima- como efectos «placebo») y, en general, las concepciones sociales de la enfermedad y los elementos socialmente construidos que justifican las políticas y los comportamientos de los sanadores y los pacientes.
Las ventajas del modelo BPS se encuentran en su holismo, la conciencia de los niveles en la naturaleza y la inclusión de diversas perspectivas. Sus defensores argumentan la necesidad de pensar y tratar la enfermedad a través de una lente BPS señalando que los factores sociales y de comportamiento juegan un papel obvio e importante en la salud humana en general (por ejemplo, los malos hábitos alimenticios y la obesidad, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el comportamiento de riesgo, la guerra, el estrés / ansiedad / depresión, y así sucesivamente), y un fisicalismo reduccionista no ayuda en nuestra comprensión de estos fenómenos.
Dentro del campo de la psiquiatría en particular, el modelo BPS proporcionó un hogar más amplio que permitió al menos una reconciliación básica entre las dos concepciones dominantes que los psiquiatras tienen de la enfermedad mental, que son: 1) el punto de vista de la psiquiatría biológica, según el cual los trastornos mentales surgen de una biología defectuosa, y 2) el punto de vista psicodinámico, que hace hincapié en las dimensiones psicológicas de los patrones desadaptativos de pensamiento, sentimiento y actuación y de relación. Al proporcionar al menos un marco general para estas dos perspectivas, la BPS se convirtió en la perspectiva más frecuentemente adoptada en psiquiatría, aunque la visión biomédica sigue siendo prominente.
En cuanto a otras profesiones de la salud (es decir, enfermeras, trabajadores sociales, consejeros, terapeutas ocupacionales y psicólogos profesionales), el modelo BPS es el marco básico para entender la salud y la enfermedad. Dentro de la psicología, algunos han argumentado que el marco biopsicosocial proporciona la vía central para unificar el campo de la psicología profesional.
Pero no todo el mundo está de acuerdo en que el modelo BPS represente un avance en la medicina, y hay un número de diferentes críticas que pueden ser efectivamente niveladas contra él. Para empezar, hay quienes son fisicalistas filosóficos que creen que los niveles de análisis biológico, psicológico y social son epifenómenos o pueden reducirse totalmente a lo físico. Aunque esta posición filosófica no me parece defendible, merece ser mencionada, sobre todo porque la llamada causalidad descendente (es decir, niveles superiores de la realidad que tienen poder causal en relación con los niveles inferiores) es filosóficamente delicada.
Uno de los problemas más citados del modelo BPS es que su carácter inclusivo da lugar a un enfoque pluralista, poco científico y «esponjoso» en el que, en palabras del pájaro dodo de Alicia en el País de las Maravillas, todas las perspectivas han ganado y merecen premios. El objetivo de la ciencia es la comprensión analítica y esa comprensión requiere marcos inteligibles que descompongan el mundo en sus partes componentes. En contraste con esto, el modelo BPS justifica potencialmente un marasmo de «todo vale» en medicina y salud. S. Nassir Ghaemi ha ofrecido una de las críticas más sistemáticas al modelo BPS.
Desde el punto de vista de los críticos, el aspecto potencialmente confuso y enrevesado del modelo BPS se hace particularmente claro cuando intentamos definir estos términos y sus límites e interrelaciones. Consideremos, por ejemplo, las siguientes preguntas: ¿Cuál es la relación entre la biología y los procesos físicos y químicos que tienen lugar dentro de la célula? ¿Es la biología sólo una química complicada? O considere la pregunta de ¿cuál es exactamente la relación entre la biología y la psicología? Es decir, ¿dónde acaba la biología y empieza la psicología? ¿Y la relación entre la psicología y el comportamiento? ¿Son lo mismo o son diferentes? Subiendo de nivel, ¿dónde se encuentra la psicología con lo social? ¿Una familia de bonobos es una entidad de nivel psicológico o social? ¿Y una familia humana que vive en Canadá? Subiendo de nivel, ¿cuál es la relación entre la cultura y la sociedad? ¿Incluye la biosfera lo cultural o están separados? ¿Es el conjunto de la tierra un organismo singular o no? Por decirlo de otro modo, ¿es la perspectiva de la BPS sinónimo y abreviatura de la visión de partícula-átomo-molécula-célula-órgano-organismo-animal-grupo-cultural-ecológico de que la naturaleza viene en niveles y tenemos que considerarlos todos? ¿Pasa esta posición por ciencia o es una papilla?
Otra crítica relacionada existe en el lado pragmático de las cosas. Al ser omnicomprensivo, Ghaemi argumenta que el médico que adopta el modelo BPS corre el peligro real de perder los límites claros en cuanto a su conocimiento y experiencia. En pocas palabras, ¿debe ahora un médico entenderlo todo? ¿Es razonable y adecuado que los médicos tengan en cuenta los factores de personalidad y sociológicos asociados a la salud? ¿Debería formar parte de su plan de estudios una formación de postgrado en estas áreas? Los médicos tienen mucho que aprender. Si las expectativas de conocimiento y la formación se vuelven demasiado difusas, la experiencia se verá inevitablemente afectada. Vale la pena señalar aquí que la tendencia general en medicina ha sido hacia la especialización, no en la ampliación de la perspectiva.
Aquí hay una lista resumida de críticas al modelo BPS de Ghaemi (2011).
Creo que estas críticas al modelo biopsicosocial tienen relevancia, especialmente las siguientes: 1) si el marco BPS es apropiado para la medicina; y 2) la crítica de que los límites entre los dominios no están del todo claros. En el próximo post, explico por qué deberíamos pasar del ambiguo modelo biopsicosocial ofrecido por Engel para la medicina a la visión físico-bio-psico-social de la naturaleza para todas las ciencias que ofrece el Sistema del Árbol del Conocimiento.