US Pharm. 2010:35(11):22-26.
Las comorbilidades y sus medicamentos concomitantes asociados complican el uso de muchas clases de agentes farmacoterapéuticos. Tal es el caso de los medicamentos psicoterapéuticos en los ancianos (TABLA 1). Los ancianos experimentan más efectos adversos con los medicamentos psicoactivos, con tendencia a una mayor gravedad, en comparación con los pacientes más jóvenes.1 El tratamiento de los ancianos con estos agentes también se complica por los cambios farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PD) relacionados con la edad. Además, estos cambios PK y PD pueden verse exacerbados por una enfermedad aguda, la posibilidad de interacciones farmacológicas concomitantes y una mala adherencia a la medicación.1
Cuando se trata a personas mayores con medicamentos psicoterapéuticos, los clínicos deben realizar un análisis de riesgo individualizado basado en la solidez de los datos disponibles para cada enfermedad y fármaco; el perfil de efectos secundarios de cada fármaco; y su seguridad con los medicamentos concomitantes.1 La calidad de vida es un elemento importante a la hora de formular un plan de atención farmacéutica y debe discutirse con el paciente, la familia y los cuidadores cuando sea posible. Los efectos debilitantes y perjudiciales de las enfermedades psiquiátricas de la última etapa de la vida (TABLA 1) sobre las actividades de la vida diaria, la cognición, la institucionalización y la mortalidad también deben tenerse en cuenta a la hora de formular la relación riesgo-beneficio de la medicación.1 Cabe destacar que las enfermedades psiquiátricas infratratadas o no diagnosticadas pueden complicar las condiciones médicas subyacentes y suponer un estrés adicional, directo e indirecto, para el sistema sanitario.
Agentes antipsicóticos
Una discusión de ambas categorías de agentes antipsicóticos (TABLA 2) está más allá del alcance de este artículo; los farmacéuticos son referidos a la Referencia 2 para una visión general y una discusión detallada de cada uno. Para esta columna, nos centraremos en los aspectos más destacados en relación con los efectos secundarios de los agentes antipsicóticos atípicos (de segunda generación), cuya mayor ventaja puede ser su menor riesgo de efectos secundarios neurológicos, en particular sobre el movimiento.2
Uso de antipsicóticos en personas mayores con demencia
Aunque los fármacos antipsicóticos se utilizan ampliamente para tratar la psicosis, la agresividad y la agitación en pacientes con la enfermedad de Alzheimer, sus beneficios son inciertos.3 No sólo han surgido preocupaciones sobre la seguridad, sino que también se han evaluado en relación con la eficacia en pacientes ambulatorios con la enfermedad de Alzheimer.3 Schneider et al han informado, basándose en un ensayo de 42 centros, doble ciego y controlado con placebo, que los efectos adversos compensan las ventajas en la eficacia de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la psicosis, la agresividad o la agitación en pacientes con la enfermedad de Alzheimer.3
Tanto los agentes antipsicóticos tradicionales como los atípicos no están aprobados por la FDA para el tratamiento de la psicosis relacionada con la demencia.4 El uso de estos agentes en pacientes geriátricos con psicosis relacionada con la demencia se asocia con un mayor riesgo de muerte.4 Se recomienda que los prescriptores que instituyan la medicación antipsicótica en el régimen de un paciente geriátrico con psicosis relacionada con la demencia discutan el riesgo de aumento de la mortalidad con el paciente, los miembros de la familia y los cuidadores, si es posible.5 Dado que no hay ningún medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la psicosis relacionada con la demencia, los proveedores de atención médica deben considerar otras opciones de manejo.5 En la demencia, los inhibidores de la colinesterasa (por ejemplo, donepezilo, rivastigmina, galantamina) se utilizan para la dificultad cognitiva y se discuten en la Referencia 6.
Efectos adversos comunes de los agentes antipsicóticos
La mayoría de los efectos indeseables de los agentes antipsicóticos son extensiones de sus acciones farmacológicas. Además, existen algunos efectos adversos alérgicos e idiosincrásicos.7 En un intento de limitar la aparición de efectos secundarios asociados a los agentes antipsicóticos, los pacientes de edad avanzada deben recibir dosis más bajas que las utilizadas en pacientes más jóvenes. Los agentes administrados por vía parenteral tienen una mayor biodisponibilidad en comparación con las formas de dosificación oral, y por lo tanto deben ser dosificados en consecuencia.7
Uno de los conceptos clave de la terapia antipsicótica adecuada es que los perfiles de efectos secundarios deben utilizarse como base para la selección de los agentes antipsicóticos, ya que es un reto diferenciar entre los antipsicóticos basándose únicamente en la eficacia.2 Siguiendo este concepto, los médicos deben adaptar el régimen de medicación antipsicótica al individuo, incorporando la información pertinente para ayudar a seleccionar un agente antipsicótico apropiado, como los antecedentes médicos (enfermedad cardíaca o cerebrovascular, trastorno convulsivo); los antecedentes de medicación (por ejemplo, hipotensión ortostática relacionada con los medicamentos); y los antecedentes familiares (por ejemplo, diabetes). En los pacientes que se quejan de efectos secundarios mal tolerados, debe considerarse el uso de una medicación alternativa a la luz de la variedad de antipsicóticos actualmente disponibles.2 Debe realizarse un asesoramiento al paciente y a la familia, que incluya educación sobre la enfermedad, los síntomas, el pronóstico, la medicación y otras intervenciones psicosociales y métodos de funcionamiento adaptativo.2
Sedación y cognición: La sedación se produce al principio del curso del tratamiento y puede disminuir con el tiempo.8 Aunque la sobresedación puede contribuir a la disfunción cognitiva, perceptiva y motora, se han observado efectos positivos de la medicación sobre la cognición con la administración crónica.2,8 Los agentes más frecuentemente implicados en causar sedación son la clorpromazina, la tioridazina, la mesoridazina y los atípicos clozapina, olanzapina y quetiapina.2 Dado que el deterioro cognitivo hace que el perfil de la enfermedad del anciano sea más crónico y resistente al tratamiento,1 debe evaluarse cualquier cambio en el estado cognitivo (p. ej., para compararlo con el estado inicial; para descartar el delirio).
Síntomas extrapiramidales (EPS): Los EPS incluyen acatisia, una inquietud que puede presentarse como ansiedad y agitación y dar lugar a un tratamiento farmacológico inadecuado; distonía, una tonicidad anormal que presenta contracciones tónico-clónicas prolongadas que pueden progresar y poner en peligro la vida; pseudoparkinsonismo, que incluye bradicinesia, rigidez y temblor; y discinesia tardía, un trastorno de movimiento involuntario anormal. Se ha estimado que la mitad de los pacientes de entre 60 y 80 años que toman agentes antipsicóticos tradicionales experimentan EPS.1 Los ensayos comparativos han revelado una menor incidencia de EPS más leves con los agentes atípicos en comparación con los agentes antipsicóticos tradicionales (de primera generación).1 La olanzapina tiene una incidencia muy baja de EPS con 10 a 20 mg/día, aunque muchos pacientes reciben dosis más altas en la práctica.9,10
Anticolinérgicos: Los efectos anticolinérgicos como el estreñimiento, la sequedad de boca, la visión borrosa y la retención urinaria son especialmente problemáticos en los ancianos y pueden contribuir al delirio. Son más comunes con los agentes antipsicóticos tradicionales de baja potencia (por ejemplo, la clorpromazina) y la clozapina.
Cardiovascular: Los efectos cardiovasculares incluyen cambios electrocardiográficos (ECG) e hipotensión ortostática (OH).2 Los cambios en el ECG pueden incluir taquicardia por efectos anticolinérgicos o taquicardia refleja por bloqueo alfa-adrenérgico; ondas T aplanadas; depresión del segmento ST; y prolongación de los intervalos QT y PR.2 La OH puede producirse cuando los antipsicóticos bloquean los receptores beta-adrenérgicos, y puede provocar caídas y fracturas en los ancianos.1 La OH es probable que se produzca con antipsicóticos tradicionales de baja potencia (por ejemplo, clorpromazina, tioridazina) y con agentes atípicos como clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina.1 Es necesario tener precaución con el uso de estos agentes en personas mayores con enfermedades cardíacas o cerebrovasculares preexistentes, y en aquellos que toman diuréticos o fármacos concomitantes que pueden prolongar el intervalo QTc.11 Se recomienda un ECG de referencia y niveles séricos de potasio y magnesio de referencia en pacientes >50 años de edad.2 Los antipsicóticos con mayor probabilidad de causar cambios en el ECG son la tioridazina y los atípicos clozapina y ziprasidona.2
Aumento de peso, diabetes y anomalías lipídicas: El aumento de peso es un efecto secundario sustancialmente significativo de los agentes antipsicóticos y se notifica con frecuencia tanto en adultos como en niños.12,13 Olanzapina y clozapina causan más aumento de peso que otros agentes antipsicóticos atípicos (es decir, >7% del peso corporal inicial en el 40% o más de los pacientes).2,11,12 Se ha asociado un aumento de peso mínimo tanto con ziprasidona como con aripiprazol.2
Se han notificado elevaciones de los triglicéridos (TG) y del colesterol séricos con al menos algunos de los agentes antipsicóticos atípicos.2 Se ha notificado un menor riesgo de cambio en los niveles séricos de lípidos o colesterol con risperidona, ziprasidona y aripiprazol.14 El riesgo de desarrollo del síndrome metabólico (es decir, el síndrome X: elevación de la glucosa, los TG, el peso/circunferencia abdominal, la presión arterial; HDL bajo) y la diabetes asociado a los agentes antipsicóticos atípicos justifica un examen de salud general y un seguimiento; si se producen anomalías en los pacientes tratados con estos agentes, la intervención debe ser rápida.
Prolactina: en los ancianos, un aumento de los niveles de prolactina (es decir, debido al bloqueo de la dopamina) puede causar galactorrea en las mujeres y ginecomastia y galactorrea en los hombres; estos efectos son más comunes con los agentes antipsicóticos tradicionales y con la risperidona y pueden estar relacionados con la dosis.2 El uso de un agente alternativo sin efecto sostenido apreciable sobre la prolactina (por ejemplo, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol) es una opción.2
Otros efectos secundarios: En las referencias 1 y 2 se comentan otros efectos secundarios y reacciones adversas, incluyendo los siguientes: convulsiones; problemas termorreguladores y síndrome neuroléptico maligno; efectos oftalmológicos; efectos secundarios psiquiátricos; y efectos sobre los sistemas dermatológico, genitourinario, hematológico y hepático.
Monitoreo
El monitoreo de los efectos secundarios comunes y potencialmente incapacitantes de los medicamentos psicotrópicos debe incorporarse al proceso de evaluación continua. Cualquier acontecimiento adverso o grave inesperado asociado al uso de agentes antipsicóticos debe ser notificado por los profesionales sanitarios, incluidos los farmacéuticos; la información sobre cómo notificar una reacción adversa al Programa MedWatch de la FDA puede obtenerse en: www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm.
Los parámetros de seguimiento de los agentes antipsicóticos atípicos pueden incluir:15,16
* Signos vitales
* Perfil lipídico en ayunas y glucemia en ayunas/HbA1C (antes del tratamiento, a los 3 meses y luego anualmente)
* Índice de masa corporal, antecedentes personales/familiares de diabetes, perímetro de la cintura
* Presión arterial
* Estado mental, escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS), EPS
* Evaluación del peso antes del tratamiento, a las 4 semanas, a las 8 semanas, a las 12 semanas, y luego a intervalos trimestrales
* Si se produce un aumento de peso del ³5% del peso inicial, considere la posibilidad de titular a un agente antipsicótico alternativo
* ECG de referencia; Niveles basales de potasio y magnesio en suero
No se justifica la monitorización de la concentración plasmática de los agentes antipsicóticos.7
Conclusión
Los ancianos tienen un mayor riesgo de respuesta adversa a los efectos secundarios, o de reacciones adversas a los agentes antipsicóticos. Al seleccionar un agente antipsicótico para un paciente geriátrico, se recomienda considerar cuidadosamente el perfil clínico del paciente y el perfil de efectos secundarios del fármaco.
1. Pollack BG, SemlaTP, Forsyth CE. Terapia con fármacos psicoactivos. En: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al, eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2009:767-778.
2. Crismon ML, Argo TR, Buckley PF. Schizophrenia. En DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2008:1099-1122.
3. Schneider LS, Tariot PN Dagerman KS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2006;355(15):1525-1538.
4. Información sobre antipsicóticos. Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. U.S. Department of Health and Human Services. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm107211.htm. Consultado el 22 de octubre de 2010.
5. Zagaria ME. Antipsicóticos en personas mayores: Advertencias para prevenir el mal uso. US Pharm. 2008;33(11):20-22.
6. Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer. Cochrane Database Syst Rev. 2006;1: CD005593.
7. Potter WZ, Hollister LE. En: Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. 9th ed. New York, NY: The McGraw-Hill; 2004:462-481.
8. Tandon R. Safety and tolerability: How do newer generation «atypical» antipsychotics compare? Psychiatr Q. 2002;73:297-311.
9. Jones P, Buckley P. Schizophrenia. London: Mosby; 2006.
10. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, et al. American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidelines. Guías de práctica para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia; 2ª ed. Am J Psychiatry. 2004;161(2 suppl):1-56.
11. Miller AL, Dassori A, Ereshefsky L, et al. Recent issues and developments in antipsychotic use. En: Dunner DL, Rosenbaum JF, eds. Psychiatric Clinics of North America Annual Review of Drug Therapy. 2001. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001;8:209-235.
12. Allison DB, Mentore JL, Heo M, et al. Aumento de peso inducido por antipsicóticos: una síntesis de investigación exhaustiva. Am J Psychiatry. 1999;156:1686-1696.
13. Patel NC, Kistler JL, James EB, et al. Un análisis retrospectivo de olanzapina y quetiapina sobre el peso y el índice de masa corporal en niños y adolescentes. Pharmacotherapy. 2004;24:824-830.
14. Meyer JM. Enfermedad cardiovascular e hiperlipidemia en pacientes con esquizofrenia. En: Meyer JM, Nasarallah HA, eds. Enfermedad médica y esquizofrenia. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003:53-80.
15. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook. 14th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2009.
16. Zagaria ME. Agentes antipsicóticos atípicos: monitoreo del síndrome metabólico. Amer J Nurse Pract. 2007;11(10):20-26.