La ética es una rama de la filosofía que trata del bien y del mal. Es un sistema de principios y reglas de conducta reconocidos y aceptados por un grupo o cultura específica. La bioética abarca un amplio conjunto de posibles temas, como las normas éticas y los problemas morales creados por la práctica de la medicina, las cuestiones éticas en la neurociencia, la protección de los participantes en la investigación, los problemas de privacidad planteados por la secuenciación del genoma y la investigación con niños.
La ética clínica es una disciplina o metodología para considerar las implicaciones éticas de las tecnologías, las políticas y los tratamientos médicos, con especial atención a la determinación de lo que debe hacerse (o no hacerse) en la prestación de la asistencia sanitaria (Brock & Mastroianni, 2013).
La ley es el conjunto de normas impuestas bajo las que se rige una sociedad. Las leyes pueden crearse a través de la legislación, lo que se denomina derecho estatutario, o mediante opiniones escritas por los jueces en casos judiciales, lo que se denomina jurisprudencia (Center for Bioethics, s.f.).
La ley establece las normas que definen los derechos y obligaciones de una persona. La ley también establece las sanciones para aquellos que violan estas normas. Las leyes se modifican con frecuencia para reflejar las necesidades de la sociedad. En todas las sociedades, las leyes suelen tener una fuerte carga moral (Porter, 2001). Dos de los tipos más comunes de posibles acciones legales contra los proveedores de atención sanitaria por lesiones derivadas de la atención sanitaria implican la falta de consentimiento informado y la violación del estándar de atención (Brock & Mastroianni, 2013).
Código Ético de la Enfermería
Las directrices de la práctica ética han existido desde los primeros días de la enfermería. Un compromiso ético para las enfermeras -una versión modificada del Juramento Hipocrático llamada el Compromiso de Nightingale- fue desarrollado por Lystra Gretter en 1893. El primer código ético para las enfermeras fue sugerido por la Asociación de Enfermeras de Estados Unidos en 1926 y adoptado en 1950 (Lyons, 2011).
La Asociación de Enfermeras de Estados Unidos mantiene el código ético actual para la profesión de enfermería; se llama A Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements (Código ético para las enfermeras con declaraciones interpretativas); modificado por última vez en 2015, contiene nueve disposiciones, que detallan «las obligaciones éticas de todas las enfermeras.» «Aborda las intenciones y acciones de enfermería, tanto individuales como colectivas; requiere que cada enfermera demuestre competencia ética en la vida profesional» (ANA, 2015).
Los códigos deontológicos están redactados a grandes rasgos y no pretenden servir de modelo para la toma de decisiones éticas. Están destinados a proporcionar un recordatorio de las normas de conducta: que la enfermera tiene el deber de mantener la confidencialidad, mantener la competencia y salvaguardar a los pacientes de la práctica no ética (Lyons, 2011).
El lenguaje de la bioética
El lenguaje de la ética biomédica se aplica en todos los ámbitos de la práctica, y cuatro principios básicos son comúnmente aceptados por los bioeticistas. Estos principios incluyen (1) la autonomía, (2) la beneficencia, (3) la no maleficencia y (4) la justicia. En el ámbito sanitario, también se habla de la veracidad y la fidelidad como principios éticos, pero no forman parte de los principios éticos fundacionales identificados por los bioeticistas.
El Principio de Autonomía: La libertad personal
La autonomía es un valor estadounidense. Defendemos un gran respeto por los derechos individuales y equiparamos la libertad con la autonomía. Nuestro sistema jurídico apoya la autonomía y, como corolario, defiende el derecho de las personas a tomar decisiones sobre su propia atención sanitaria.
El respeto a la autonomía exige que se diga a los pacientes la verdad sobre su estado y se les informe sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. Según la ley, los pacientes adultos pueden rechazar el tratamiento incluso si la información mejor y más fiable indica que el tratamiento sería beneficioso, a menos que su acción pueda tener un impacto negativo en el bienestar de otro individuo. Estos conflictos pueden preparar el terreno para los dilemas éticos.
El concepto de autonomía ha evolucionado desde los médicos paternalistas que tenían la autoridad para tomar decisiones éticas, hasta los pacientes facultados para participar en la toma de decisiones sobre su propia atención, pasando por los pacientes fuertemente armados con recursos de Internet que buscan prevalecer en cualquier toma de decisiones. Esta transición de la autoridad ha sido más lenta en la población geriátrica, pero, a medida que los baby boomers envejecen, están afirmando esta norma evolutiva de independencia. La autonomía, sin embargo, no niega la responsabilidad. La asistencia sanitaria es, en esencia, una asociación entre el proveedor y el receptor de los cuidados. Cada uno le debe al otro responsabilidad y respeto.
El principio de beneficencia: Bondad
La beneficencia es el acto de ser amable. El profesional benéfico proporciona una atención que redunda en el interés del paciente. Las acciones del profesional de la salud están diseñadas para producir un bien positivo. La beneficencia siempre plantea la cuestión de la determinación subjetiva y objetiva del beneficio frente al daño. Una decisión benéfica sólo puede ser objetiva si se tomaría la misma decisión independientemente de quién la tomara.
Tradicionalmente, el proceso de toma de decisiones éticas y la decisión final eran competencia del médico. Esto ya no es así; el paciente y otros profesionales sanitarios, según su experiencia específica, son fundamentales en el proceso de toma de decisiones (Valente & Saunders, 2000).
El principio de no maleficencia: No hacer daño
La no maleficencia significa no hacer daño. Los proveedores deben preguntarse si sus acciones podrían perjudicar al paciente, ya sea por omisión o por comisión. El principio rector de primum non nocere, «ante todo, no hacer daño», se basa en el juramento hipocrático. Las acciones o prácticas de un proveedor de atención sanitaria son «correctas» siempre que sean en interés del paciente y eviten consecuencias negativas.
Florence Nightingale habló de la no maleficencia hace más de 150 años cuando recordó que «el primer requisito de un hospital es no hacer daño al enfermo», y procedió a establecer sistemas y prácticas que todavía se utilizan hoy en día para mejorar la calidad y la seguridad de la atención al paciente (Hughes, 2008).
A los pacientes con enfermedades terminales les suele preocupar que la tecnología mantenga su vida más allá de sus deseos; por ello, los profesionales sanitarios se enfrentan al reto de mejorar la atención durante esta etapa final de la vida. Los pacientes pueden incluso elegir acelerar la muerte si hay opciones disponibles (Phipps et al., 2003). El derecho del individuo a elegir «morir con dignidad» es la máxima manifestación de la autonomía, pero es difícil para los profesionales sanitarios aceptar la muerte cuando todavía puede haber opciones viables.
Aquí vemos que el principio de no maleficencia entra en conflicto con el principio de autonomía, ya que los profesionales sanitarios desean ser benéficos o, al menos, no causar daño. La elección activa de acelerar la muerte frente a la elección aparentemente pasiva de permitir que la muerte se produzca requiere que proporcionemos a los pacientes toda la información necesaria para que puedan elegir con conocimiento de causa los cursos de acción que tienen a su disposición.
Un factor que complica las decisiones sobre el final de la vida es la preocupación de los pacientes de que, aunque dejen claros sus deseos (por ejemplo, mediante una directiva anticipada), sus familiares o sustitutos no puedan cumplir sus deseos y permitir que se produzca la muerte (Phipps et al., 2003). Tratar en contra de los deseos del paciente puede suponer una angustia mental y un daño posterior.
El principio de justicia: Equidad e imparcialidad
La justicia habla de equidad e imparcialidad en el tratamiento. Hipócrates relacionaba los principios éticos con la relación individual entre el médico y el paciente. Hoy en día, la teoría ética debe extenderse más allá de los individuos, a los ámbitos institucional y social (Gabard & Martin, 2003).
La justicia puede considerarse de dos tipos: distributiva y comparativa. La justicia distributiva se refiere al grado de distribución equitativa de los servicios sanitarios en la sociedad. Dentro de la lógica de la justicia distributiva, deberíamos tratar los casos similares de forma similar, pero ¿cómo podemos determinar si los casos son realmente similares? Beauchamp & Childress (2001) identifica seis principios materiales que deben ser considerados, si bien reconoce que es poco probable que los seis principios puedan ser satisfechos al mismo tiempo.
A cada persona:
- Una parte igual
- De acuerdo con la necesidad
- De acuerdo con el esfuerzo
- De acuerdo con la contribución
- De acuerdo con el mérito
- De acuerdo con los intercambios del libre mercado
Al observar los principios de justicia en relación con la prestación de cuidados, es evidente que entran en conflicto en muchas circunstancias; Por ejemplo, un sistema de la vida real que intenta proporcionar una parte igual a cada persona está distribuyendo recursos que no son ilimitados. Cuando una buena atención al paciente exige más de lo que el sistema ha asignado, puede ser necesario realizar ajustes dentro del mercado.
La justicia comparativa determina cómo se presta la asistencia sanitaria a nivel individual. Examina el trato desigual que reciben los pacientes en función de la edad, la discapacidad, el sexo, la raza, la etnia y la religión. En la actualidad, resultan especialmente interesantes las disparidades que se producen por la edad. En 1975, Singer relacionó los prejuicios derivados de la edad con la discriminación por razón de género y raza, y denominó a esta práctica ageism (Gabard & Martin, 2003). En una sociedad en la que no existe la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria, existe una preocupación constante por la distribución de los recursos, sobre todo a medida que la población envejece y aumenta la demanda de servicios.
La primera oleada de baby boomers se está apuntando a Medicare ahora, y las previsiones de gasto sanitario para la próxima década son importantes (Keehan et al., 2008). Thorpe & Howard (2006) descubrió que se ha producido un aumento del uso de medicamentos del 11,5% en la última década sólo para el manejo médico del síndrome metabólico, un complejo de enfermedades asociadas a la edad. McWilliams y sus colegas (2007) descubrieron que los beneficiarios de Medicare que antes no estaban asegurados y que se inscribieron en Medicare a los 65 años pueden tener una mayor morbilidad, que requiere una atención más intensiva y costosa, que la que habrían tenido si hubieran estado asegurados anteriormente. El coste para el sistema de los bajos niveles de atención es amplio. Reconociendo el número de estadounidenses no asegurados que acabarán entrando en el programa de Medicare con una morbilidad potencialmente mayor, parece que las demandas de justicia en el sistema sanitario seguirán aumentando.
La asignación equitativa de recursos es un reto cada vez mayor a medida que la tecnología mejora y la vida se alarga por medios naturales y mecánicos. Todos estos factores suponen una mayor tensión en un sistema sanitario ya ineficiente y sobrecargado, y da lugar a decisiones éticas más difíciles sobre la asignación de la fuerza de trabajo y la distribución equitativa de los recursos financieros.
El Principio de Veracidad: Veracidad
La veracidad no es un principio bioético fundamental y sólo se menciona de pasada en la mayoría de los textos de ética. Es, en el fondo, un elemento del respeto a las personas (Gabard, 2003). La veracidad es contraria al concepto de paternalismo médico, que supone que los pacientes sólo necesitan saber lo que sus médicos deciden revelar. Evidentemente, se ha producido un cambio drástico en las actitudes hacia la veracidad, ya que constituye la base de la autonomía que esperan los pacientes hoy en día. El consentimiento informado, por ejemplo, es la capacidad de ejercer la autonomía con conocimiento.
Las decisiones sobre la retención de información implican un conflicto entre la veracidad y el engaño. Hay veces que el ordenamiento jurídico y la ética profesional coinciden en que el engaño es legítimo y legal. El privilegio terapéutico se invoca cuando el equipo sanitario toma la decisión de ocultar información que se cree perjudicial para el paciente. Dicho privilegio es, por su naturaleza, susceptible de ser impugnado.
El Principio de Fidelidad: Lealtad
La fidelidad es la fidelidad, o lealtad. Habla de la relación especial desarrollada entre los pacientes y su proveedor de atención médica. Cada uno le debe al otro lealtad; aunque la mayor carga recae en el proveedor médico, cada vez más el paciente debe asumir parte de la responsabilidad (Beauchamp & Childress, 2001). La fidelidad a menudo da lugar a un dilema, porque el compromiso adquirido con un paciente puede no dar lugar al mejor resultado para ese paciente. En la raíz de la fidelidad está la importancia de mantener una promesa, o de ser fiel a la palabra dada. Cada persona lo ve de forma diferente. Algunos son capaces de justificar la importancia de la promesa casi a cualquier precio, y otros son capaces de dejar de lado la promesa si una acción puede ser perjudicial para el paciente.
La relación de la ética y el derecho
La conciencia moral es precursora del desarrollo de normas jurídicas para el orden social.
Brock & Mastroianni, 2013
La ética ha sido descrita como el comienzo donde termina el derecho. Ambas comparten el objetivo de crear y mantener el bien social (Brock & Mastroianni, 2013). La ética nunca está sola, como tampoco lo está el derecho. Algunas cuestiones que tienen componentes tanto éticos como legales son:
- Acceso a la atención médica
- Consentimiento informado
- Confidencialidad y excepciones a la confidencialidad
- Información obligatoria
- Prueba de drogas obligatoria
- Comunicación privilegiada con los proveedores de atención médica
- Directivas anticipadas
- Derechos reproductivos/aborto
- Suicidio médico-suicidio asistido por el médico
- ¿Qué opciones bioéticas, si las hay, deberían estar limitadas por las leyes?
- ¿Deberían las leyes hacer ilegales las actividades «inmorales» si no hay víctimas?
- ¿Cuánto peso deben dar los tribunales y los legisladores a los argumentos bioéticos a la hora de crear nuevas leyes?
- ¿Cuál es el equilibrio adecuado entre los derechos individuales al tratamiento y el coste y la eficacia de dicho tratamiento? (Porter, 2001)
- Las relaciones con los pacientes y sus familias
- La prestación de determinados tratamientos
- Las características del entorno en el que trabaja el equipo clínico (Falcó-Pegueroles et al, 2013)
La Fundación Carnegie describe los componentes educativos necesarios para trabajar como profesional como algo que implica tres áreas esenciales: (1) formación intelectual para aprender la base de conocimientos académicos y la capacidad de pensar de forma importante para la profesión; (2) un aprendizaje de la práctica basado en las habilidades; y (3) un aprendizaje de las normas éticas, los roles sociales y las responsabilidades de la profesión, a través del cual se introduce al novato en el significado de una práctica integrada de todas las dimensiones de la profesión, basada en los propósitos fundamentales de la misma (Hughes, 2008).
La Ley de Asistencia Asequible es un ejemplo de un conjunto de leyes desarrolladas teniendo en cuenta una serie de cuestiones éticas. Debido a condiciones preexistentes o a la simple falta de disponibilidad, decenas de millones de personas no han podido adquirir un seguro médico a cualquier precio. La ley aborda esta desigualdad exigiendo a la mayoría de los ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes que adquieran un seguro médico (Lachman, 2012). La ley también aborda las opciones y los costes de los seguros, y pone en marcha ciertos derechos y protecciones para los consumidores.
Recordemos el concepto ético de justicia distributiva analizado en la sección anterior, que aborda el grado en que los servicios sanitarios se distribuyen equitativamente en toda la sociedad. La Ley de Asistencia Asequible se desarrolló en gran medida como respuesta a este concepto ético, concretamente a la situación en la que muchos millones de personas no tienen seguro y hasta 100.000 millones de dólares de atención se trasladan a los pacientes que pueden pagar o que están en un plan de seguro existente. Este cambio elevó la prima media anual del seguro médico en aproximadamente 1.000 dólares para cada familia asegurada (Lachman, 2012), lo que plantea cuestiones éticas adicionales de equidad e imparcialidad.
La Ley de Asistencia Asequible también toca los principios éticos de beneficencia (bondad) y no maleficencia (no hacer daño) al establecer intercambios y planes sanitarios asequibles. Los intercambios son una parte integral de la complicada cuestión que se crea cuando la asistencia sanitaria es obligatoria. Se basa en el concepto de que obligar a contratar un seguro médico sin abordar la asequibilidad causaría un daño importante a las personas y familias que tienen dificultades económicas (Lachman, 2012).
Aunque la ética intenta identificar todas las opciones disponibles para un problema determinado y considerar las implicaciones de cada opción, la ley suele poner límites a esas opciones. Esta intersección entre la ley y la ética a menudo crea conflictos y plantea estas importantes cuestiones:
Conflictos y dilemas éticos
Los dilemas éticos surgen cuando hay razones igualmente convincentes tanto a favor como en contra de un curso de acción concreto y hay que tomar una decisión. Se trata de un dilema porque existe un conflicto entre las opciones. Por lo general, una acción, aunque sea moralmente correcta, viola otra norma ética. Un ejemplo clásico es robar para alimentar a tu familia. Robar es legal y éticamente incorrecto, pero si tu familia se está muriendo de hambre podría estar moralmente justificado (Noel-Weiss et al., 2012).
Kidder llama a esto un dilema «derecho contra derecho». Al evaluar las alternativas, ambos cursos de acción tienen elementos positivos y negativos. Lo correcto frente a lo correcto es un dilema ético, mientras que lo correcto frente a lo incorrecto se identifica como una tentación moral (Kidder, 1996).
Trabajar a través de un dilema ético hasta llegar a una conclusión satisfactoria, tomar decisiones que conduzcan a buenas acciones y evitar las consecuencias negativas y el arrepentimiento son los principios fundacionales de la práctica ética (Noel-Weiss et al, 2012).
Fuentes del conflicto ético
Las investigaciones sugieren que los conflictos éticos van en aumento en el campo de la enfermería, debido tanto a la creciente complejidad de los cuidados como a los avances científicos y tecnológicos. Diversos estudios que buscaban analizar los conflictos éticos que surgen en las unidades de cuidados críticos señalaron que los conflictos éticos que experimentan las enfermeras de cuidados críticos provienen de tres fuentes principales:
En el primer ámbito, el proceso de toma de decisiones se topa con cuestiones como la dificultad de garantizar el consentimiento informado, el incumplimiento de la confidencialidad y la desprotección de los intereses del paciente. El segundo ámbito se refiere a la prestación de determinados tratamientos en los que las enfermeras experimentan conflictos cuando se les pide que administren un tratamiento que consideran excesivamente agresivo, cuando el tratamiento del dolor parece ser deficiente o cuando es necesario limitar el uso de procedimientos de soporte vital. En el tercer ámbito -la dinámica del lugar de trabajo-, el conflicto surge cuando las enfermeras no participaron plenamente en el proceso de toma de decisiones o si consideran que el entorno de trabajo dificultó la consideración de cuestiones de naturaleza bioética (Falcó-Pegueroles et al., 2013).
Tomar la decisión correcta
Las situaciones que crean conflictos éticos ponen de manifiesto la dificultad que supone tomar la decisión correcta. Andrew Jameton identificó tres tipos de conflictos éticos que las enfermeras pueden experimentar en el ámbito clínico y que pueden causar angustia:
- Incertidumbre moral
- Dilema moral
- Angustia moral (Falcó-Pegueroles et al, 2013)
En una situación de incertidumbre moral el profesional no está seguro de si existe un problema ético, o reconoce que existe tal problema pero no tiene claros los principios éticos implicados. Un dilema moral puede surgir cuando el profesional debe elegir entre dos o más principios moralmente correctos, cada uno de los cuales llevaría a un curso de acción distinto (Falcó-Pegueroles et al., 2013).
Por último, la angustia moral se siente cuando el profesional reconoce los principios éticos implicados y sabe lo que hay que hacer, pero se ve limitado por algo o alguien para actuar en consecuencia. Judith Wilkinson ha descrito un tipo adicional de conflicto ético, que denomina indignación moral, un tipo de conflicto ético en el que el profesional experimenta una sensación de impotencia ante una acción inmoral realizada por otros (Falcó-Pegueroles et al., 2013).
El proceso de toma de decisiones éticas
La función principal de una decisión es comprometerse con algún tipo de acción: una decisión reduce a cero la incertidumbre sobre qué hacer. La incertidumbre primaria es la incertidumbre asociada al «qué hacer».
Para llegar a una decisión, denominada incertidumbre secundaria, el decisor debe estar motivado por algún tipo de presión y debe trabajar para reducir la incertidumbre sobre los pros y los contras de un curso de acción seleccionado. La incertidumbre secundaria incluye la incertidumbre sobre la situación, los objetivos a alcanzar y las opciones o cursos de acción disponibles. Una vez que se ha reducido la incertidumbre secundaria, puede producirse el compromiso con la opción elegida. En el momento en que se adquiere un compromiso, se toma una decisión y la incertidumbre cae a cero (Breck & García, 1998).
Al explorar cómo mejorar las habilidades de toma de decisiones de una persona, los investigadores han clasificado a los tomadores de decisiones como novatos, avanzados, competentes o expertos:
Novato
- Capaz de resolver problemas sencillos de toma de decisiones
- Cuando se trata de una persona que toma una decisión, se le puede considerar un experto.problemas de toma de decisiones
- Lento y poco fiable a la hora de reconocer los problemas que necesitan una acción decisiva
- Incapaz de identificar una ventana de decisión
- Habilidad rudimentaria para discernir entre las características importantes y no importantes de una situación
- Incapaz de identificar las opciones de forma jerárquica
Avanzado
- Competente en el uso de, encontrar, y definir conceptos para la toma de decisiones
- Puede inventar su propia forma de hacer las cosas
- Reconoce la necesidad de tomar una decisión de forma oportuna y fiable
- Capaz de resolver problemas moderadamente complejos deproblemas de toma de decisiones
- Sólo es capaz de desarrollar opciones incompletas
Competente
- Capaz de utilizar los principios y alcanzar la competencia en la búsqueda de procedimientos y reglas
- Capaz de centrarse en la situación y el contexto y puede modificar las opciones para adaptarlas a estas características
- Reconoce los problemas de decisión
- Gestiona bien el tiempo
- Desarrolla opciones bienordenadas y completas
- Puede resolver problemas complejos de toma de decisiones
- Es totalmente competente en la reducción de la incertidumbre
- La toma de decisiones es automática rápida y fiable
- El reconocimiento y el tiempo ya no son un problema
- Capaz de juzgar y aplicar el contexto de forma intuitiva e instintiva
- Capaz de identificar rápidamente la «primera, mejor» opción-la opción satisfactoria simplemente «viene a la mente»
- Muy eficiente en la reducción de la incertidumbre
- Capaz de ver la situación, el objetivo y las opciones sobre la base de pistas mínimas
- Capaz de sondear la información disponible para un patrón percibido (Breck & García, 1998)
Experto
VolverSiguiente