Tabla I.
| Otros diagnósticos | Factores diferenciadores seleccionados |
|---|---|
| Dolor relacionado con las deposiciones | Estreñimiento asociado, diarrea, urgencia postprandial u otros síntomas |
| Síndrome de intestino irritable | Hinchazón asociada |
| Localización cambiante/flexible del dolor | Respuesta a antiespasmódicos neuromoduladores |
| Respuesta a antiácidos, erradicación de Hp, o medicamentos de promoción | |
| Dispepsia | Síntomas asociados de tipo reflujo o irradiación al tórax |
| Dolor postprandial/florescencia | Egd anormal |
| Dolor posicional | Poca o ninguna relación con las comidas |
| Dolor musculoesquelético y neuropático | Dolores de espalda asociados |
| Examen físico sensibilidad costal, reproducción con la percusión de la columna vertebral, o aumento de la sensibilidad cuando se tensan los músculos | Factores de riesgo de pancreatitis crónica |
| Dolor de localización central, que a menudo se irradia a la espalda | |
| Pancreatitis crónica | Anormalidad estructural (TAC/RM/EUS/ERCP) o funcional (endocrina/exocrina) en el páncreas |
| +/-. Respuesta a las enzimas pancreáticas |
¿Qué medidas urgentes o emergentes deben iniciarse incluso antes de establecer el diagnóstico?
N/A
¿Cuál es el enfoque diagnóstico inicial apropiado para identificar la enfermedad subyacente específica?
Descartar la litiasis oculta – imagen
Imagen biliar no invasiva
El principal diagnóstico alternativo aquí es la litiasis biliar perdida, que tendrá idénticos hallazgos en la historia y el examen físico. Por lo tanto, la prueba inicial de elección es una ecografía de la vesícula biliar/RUQ. Dado que esta prueba depende en cierta medida del operador, si es normal en una ecografía, puede ser útil repetirla en un centro con más experiencia. Además, se puede utilizar el movimiento y la agitación de la vesícula biliar como parte de ese procedimiento. Es menos probable que ésta y otras maniobras puedan realizarse cuando un paciente tiene dolor agudo; por lo tanto, si la ecografía original se realizó durante un ataque de dolor, repetirla cuando el dolor se haya calmado puede permitir un examen más completo.
Aunque la CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) está bien estudiada para la coledocolitiasis, no lo está tanto para los cálculos de la vesícula biliar. Probablemente sea inferior a la ecografía para los cálculos pequeños y el lodo, excepto quizás en aquellos pacientes con una anatomía que limita la sensibilidad de las ecografías RUQ convencionales, como la obesidad (la grasa subcutánea aumenta la distancia desde la superficie de la piel a la vesícula biliar, disminuye la movilidad de la vesícula biliar y la grasa atenúa las ondas ecográficas).
La ecografía endoscópica (EUS) puede detectar una litiasis no detectada en hasta el 80% de los pacientes con dolor biliar y una ecografía RUQ normal en algunos estudios, pero la frecuencia es probablemente mucho menor en el dolor atípico o tras una ecografía RUQ cuidadosa de alta calidad. (Véase la figura 1.)
Figura 1.
Litiasis oculta en la ecografía, con flechas que indican ecogenicidades de 1-2 mm no sombreadas que representan trozos de lodo que se ven flotantes y móviles en la imagen en tiempo real.
La TAC no es una buena prueba para la colelitiasis pero puede detectar engrosamiento de la pared o líquido periquístico o diagnósticos alternativos en casos seleccionados.
Muestreo invasivo
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para tomar muestras de la bilis del conducto cístico o de la vesícula biliar es demasiado peligrosa (pancreatitis post CPRE) por su bajo rendimiento, y el análisis de la bilis en busca de cristales no se hace lo suficientemente bien en la mayoría de los centros de todos modos. El muestreo de la bilis del conducto biliar probablemente no sea útil. Un estudio sobre la EUS con FNA de la vesícula biliar para el muestreo de la bilis de la vesícula biliar para los cristales fue terminado temprano debido a una alta tasa de fugas de bilis, y esto no debe ser hecho.
Prueba de la motilidad de la vesícula biliar
Después de que la colelitiasis ha sido cuidadosamente descartada, el siguiente paso es evaluar la dismotilidad. La prueba clásica para esto es una gammagrafía (HIDA o DISIDA) para evaluar el llenado y vaciado de la vesícula biliar. Un vaciado deficiente (generalmente <35% ), estimulado por la colecistoquinina (CCK), es un signo de un problema de motilidad o un problema en la pared de la vesícula biliar que afecta a su distensibilidad y flexibilidad, como la inflamación.
Una fracción de eyección exagerada, que indica una vesícula biliar posiblemente hipercinética/hipercontráctil, también puede indicar un trastorno que puede responder a la colecistectomía, pero eso es más controvertido.
En general, se piensa que estas pruebas de motilidad son sólo moderadamente sensibles y específicas para esta condición y para predecir la respuesta a la terapia.
Historia y examen físico
La mayoría de los pacientes son mujeres (90% en el único ensayo aleatorizado), al igual que en la SOD, por una razón poco clara.
Los dolores suelen durar entre 15 minutos y unas horas, y suelen aparecer tras las comidas, especialmente por la noche, de forma similar a la colelitiasis sintomática. La localización del dolor (central) epigástrico y del RUQ es igualmente probable debido a la remisión del dolor visceral del intestino anterior al centro del epigastrio en muchas personas. Es poco probable que cause náuseas por sí solo y es poco probable que cause dolor crónico; ambas presentaciones pueden verse, pero la respuesta a la colecistectomía puede ser menor. La pérdida de peso es infrecuente, pero las náuseas y el miedo anticipado al dolor pueden reducir la ingesta y pueden provocar ligeros cambios de peso.
El examen físico puede ser normal, especialmente entre los ataques, pero es frecuente la sensibilidad leve a moderada en el epigastrio y/o en el RUQ. El signo de Murphy no está presente. Las maniobras para excluir causas musculoesqueléticas del dolor son útiles en pacientes seleccionados, incluyendo la palpación con y sin tensión de la pared abdominal y la percusión de la columna torácica, especialmente si hay un componente posicional en el dolor (que empeora al levantar objetos, estar de pie durante mucho tiempo, agacharse, etc.). Las pruebas de laboratorio, incluidas las enzimas hepáticas, suelen ser normales, pero, debido a la prevalencia del hígado graso, pueden observarse elevaciones leves de las enzimas (no relacionadas). Debe descartarse la hepatomegalia.
Dolor atípico y pruebas no biliares
Para el dolor biliar menos típico (p. ej., dolor más crónico, náuseas/hinchazón asociadas, estreñimiento asociado o reflujo/dolor torácico), podría ser razonable un ensayo de medicación antiácida y/o antiespasmódica y/o laxante osmótico. Las presentaciones con predominio de náuseas pueden justificar un estudio de vaciado gástrico. Los pacientes con respuesta parcial a la medicación antiácida pueden justificar la realización de pruebas de pH esofágico antes de recurrir a la colecistectomía.
A casi todos los pacientes a los que se les plantea una colecistectomía por este síndrome se les debe realizar una endoscopia superior para descartar patología del tracto gastrointestinal superior. Antes de esto, se puede intentar la exclusión de los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y/o la realización de pruebas y tratamiento para H. pylori, ya que esto tiene un pequeño beneficio sobre el placebo en la dispepsia no ulcerosa.
En cuanto a los pacientes con síntomas colónicos o de otro tipo de SII, el clínico debe considerar la realización de una colonoscopia, especialmente cuando el paciente tiene más de 50 años y sobre todo si las pruebas de función de la vesícula biliar son normales.
¿Cuál es el enfoque diagnóstico si esta evaluación inicial no logra identificar la causa?
La presencia de una disfunción del esfínter de Oddi (SOD) en un paciente que todavía tiene su vesícula biliar es un área muy controvertida, ya que generalmente se considera un síndrome de dolor postcolecistectomía. Aunque se puede derivar a un centro terciario para considerar una CPRE con manometría, a menudo esos centros prefieren no hacer ese estudio en pacientes con una vesícula biliar (GB) in situ.
La colecistectomía empírica en pacientes con una prueba funcional normal y una prueba estructural normal se realiza selectivamente. Sin embargo, se debe obtener una opinión terciaria, descartar otras causas y agotar otras terapias empíricas. Los pacientes deben comprender que es muy posible que la cirugía de la vesícula biliar no ayude a su dolor.
¿Cuál es la eficacia del tratamiento?
El tratamiento consiste en la colecistectomía laparoscópica.
La eficacia del tratamiento varía de un estudio a otro, pero es tan baja como el 30% al 50% en pacientes con dolor atípico, náuseas o dispepsia; sin embargo, la eficacia puede ser mucho mayor en pacientes muy seleccionados con dolor biliar típico. Un pequeño porcentaje (<0,5%) de pacientes puede tener complicaciones como una fuga biliar u otra lesión del conducto, entre otras, pero la mortalidad es rara. La conversión a colecistectomía abierta ocurre de forma infrecuente y asume los riesgos de esa laparotomía: mayor tiempo de recuperación, infecciones de la herida, etc.
La eficacia de la colecistectomía empírica en pacientes con pruebas de vesícula biliar normales, incluyendo ecografía e HIDA, no se conoce pero anecdóticamente puede ser útil en pacientes seleccionados.
La eficacia de las terapias no quirúrgicas, como los antiespasmódicos o los fármacos neuromoduladores, es realmente desconocida y en gran medida no se ha estudiado, pero es razonable probarlas en pacientes seleccionados, especialmente si el SII es el diferencial.
La eficacia de la CPRE con esfinterotomía dirigida por manometría para un posible SOD (generalmente considerado un síndrome postcolecistectomía) en pacientes que no son postcolecistectomía no está clara. Los análisis limitados de subgrupos, como el uso de los datos de resultados de SOD de la Universidad de Indiana, han mostrado algún beneficio incluso en pacientes con vesícula biliar in situ. Esto necesita más estudio.
¿Cuál es la evidencia?
Yap, L, Wycherley, AG, Morphett, AD, Toouli, J. «Acalculous biliary pain: cholecystectomy alleviates symptoms in patients with abnormal cholescintigraphy». Gastroenterology. vol. 101. 1991. pp. 786-93.
Levine, R, Fromm, H. «Acalculous abdominal pain in patients with abnormal cholescintigraphy: is cholecystectomy the answer». Gastroenterology. vol. 102. 1992. pp. 742-3.
DiBaise, JK, Oleynikov, D. «Does gallbladder ejection fraction predict outcome after cholecystectomy for suspected chronic acalculous gallbladder dysfunction? A systematic review». Am J Gastroenterol. vol. 98. 2003. pp. 2605-11.
Gurusamy, KS, Junnarkar, S, Farouk, M, Davidson, BR. «Colecistectomía para la sospecha de discinesia biliar». Base de datos Cochrane de Syst Rev. 2009.
Rastogi, A, Slivka, A, Moser, AJ, Wald, A. «Controversies concerning pathophysiology and management of acalculous biliary-type abdominal pain». Dig Dis Sci. vol. 50. 2005. pp. 1391-40.
Fullarton, GM, Bell, G. «Prospective audit of the introduction of laparoscopic cholecystectomy in the west of Scotland. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group». Gut. vol. 35. 1994. pp. 1121-6.
Gall, CA, Chambers, KJ. «Cholecystectomy for gall bladder dyskinesia: Symptom resolution and satisfaction in a rural surgical practice». ANZ J Surg. vol. 72. 2002. pp. 731-4.
Ozden, N, DiBaise, JK. «Gallbladder ejection fraction and symptom outcome in patients with acalculous biliary-like pain». Dig Dis Sci. vol. 48. 2003. pp. 890-7.
Goncalves, RM, Harris, JA, Rivera, DE. «Disquinesia biliar: historia natural y resultados quirúrgicos». Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 493-8.
Krishnamurthy, GT, Krishnamurthy, S, Brown, PH. «Constancia y variabilidad de la fracción de eyección de la vesícula biliar: impacto en el diagnóstico y la terapia». J Nucl Med. vol. 45. 2004. pp. 1872-7.
Eversman, D, Fogel, EL, Rusche, M. «Frequency of abnormal pancreatic and biliary sphincter manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction». Gastrointest Endosc. vol. 50. 1999. pp. 637-41.
Jacobson, BC, Waxman, I, Parmar, K. «Endoscopic ultrasound-guided gallbladder bile aspiration in idiopathic pancreatitis carries a significant risk of bile peritonitis». Pancreatology. vol. 2. 2002. pp. 26-9.