La falta de una prueba de detección eficaz hace que diagnosticar el cáncer de ovario lo suficientemente temprano como para curarlo sea un reto. El cáncer de ovario es el más mortífero de todos los cánceres ginecológicos y la quinta causa de muerte por cáncer entre las mujeres de Estados Unidos. Afortunadamente, un conjunto creciente de investigaciones ha demostrado que -contrariamente a la sabiduría popular- el cáncer de ovario produce síntomas tempranos, aunque a menudo son sutiles y fáciles de pasar por alto.
Para ayudar a los proveedores de atención primaria (PCP) a reconocer estos síntomas antes, The Clinical Advisor habló con dos expertas reconocidas a nivel nacional, Barbara A. Goff, MD, y Alice Spinelli, MSN, ARNP. La Dra. Goff, considerada una de las principales investigadoras de los síntomas del cáncer de ovario, es profesora de obstetricia y ginecología y directora de la División de Oncología Ginecológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en Seattle. La Sra. Spinelli, enfermera especializada en oncología ginecológica, forma parte del personal de Gynecologic Oncology of Brevard en Melbourne, Florida. También es ex presidenta de la Sociedad de Enfermeras Oncológicas Ginecológicas.
Por qué el cáncer de ovario ha sido históricamente tan difícil de diagnosticar?
La Dra. Goff: Los ovarios están situados en la profundidad del cuerpo, por lo que no son accesibles a la palpación o visualización directa. Ha habido una escasez de conocimientos entre las mujeres y los médicos sobre esta enfermedad y sobre cómo diagnosticarla.
Señorita Spinelli: los síntomas que se presentan son vagos y tienden a ser de naturaleza gastrointestinal más que ginecológica. Cuando estas mujeres finalmente acuden a sus médicos de cabecera, éstos suelen empezar por hacer un examen gastrointestinal. El síndrome del intestino irritable es el diagnóstico erróneo más común del cáncer de ovario. Queremos que los médicos de cabecera consideren el cáncer de ovario como un diagnóstico diferencial y que comiencen con un examen pélvico. No realizar exámenes pélvicos es una de las principales razones de retraso. También lo es la edad. Los médicos de cabecera suelen suponer que las mujeres menores de 40 años no pueden tener cáncer de ovario. Esto no es cierto.
P:¿Suelen aparecer síntomas tempranos?
El Dr. Goff: Nuestros estudios han descubierto que más del 90% de las mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario sí experimentan síntomas tempranos, aunque a menudo pasan desapercibidos. Participé en una investigación que condujo a la creación de un índice de síntomas para su uso en la detección de las pacientes con mayor probabilidad de desarrollar cáncer de ovario (Cancer. 2007;109:221-227). Los síntomas más comunes son el dolor pélvico o abdominal, la hinchazón abdominal, la urgencia urinaria, la frecuencia urinaria, la sensación de saciedad después de comer sólo un poco y la dificultad para comer. Normalmente, las mujeres experimentan varios de estos síntomas, pero algunas sólo experimentan uno. En cualquiera de los casos, las mujeres tendrán los síntomas con relativa frecuencia durante un corto período de tiempo (JAMA. 2004;291:2705-2712).
Sra. Spinelli: Si la paciente es premenopáusica, el cáncer de ovario puede ser aún más difícil de diagnosticar. Una mujer de 30 años con una masa anexial debe ser enviada a un ginecólogo general para que la evalúe. Pero una mujer de 70 años cuyo abdomen está tan hinchado que parece estar embarazada debe ser remitida a un ginecólogo oncólogo (el clínico más cualificado para realizar la cirugía del cáncer de ovario).
P:¿Qué pueden hacer los médicos de cabecera para que las pacientes sean más conscientes de los síntomas del cáncer de ovario?
El Dr. Goff: Las mujeres deben saber que algunos síntomas que parecen vagos y benignos pueden no serlo. Los médicos de cabecera tienen mucho menos tiempo para dedicar a las pacientes hoy en día. Un índice de síntomas podría ser útil. Los médicos de cabecera no necesitan educar a las pacientes en sí, pero sí deben ser conscientes de qué síntomas podrían estar asociados al cáncer de ovario.
Sra. Spinelli: Las tarjetas de síntomas están disponibles en la Alianza Nacional del Cáncer de Ovarios (ver «Dónde obtener más información»). Póngalas en su sala de espera junto con los folletos de las píldoras anticonceptivas. También puede estar indicada una ecografía pélvica y la prueba del antígeno cancerígeno (CA) 125. Diga a las pacientes lo que está considerando. No «proteja» a las mujeres de la posibilidad de cáncer.
P:¿Deberían los PCP realizar pruebas para detectar el cáncer de ovario?
El doctor Goff: Me gustaría que los PCP utilizaran nuestra lista de verificación de síntomas para decidir quién debe someterse a las pruebas de diagnóstico. Pero se necesita más investigación para ver la eficacia del índice de síntomas. Si se sospecha de cáncer de ovario basándose en los síntomas, los siguientes pasos son los exámenes pélvicos, seguidos de una ecografía transvaginal (con o sin prueba de CA 125). No se recomienda el cribado en la población general, salvo en el caso de mujeres con mutaciones genéticas o antecedentes familiares que las sitúen en un riesgo elevado.
Señorita Spinelli: no existe ninguna prueba de cribado para el cáncer de ovario. El CA 125 no es un buen cribado porque tiene poca sensibilidad y especificidad. El cribado rutinario da lugar a pruebas innecesarias, gastos y angustia mental. La endometriosis, por ejemplo, puede elevar falsamente los niveles de CA 125. Por el contrario, sólo el 50% de las pacientes con cáncer de ovario incipiente presentan un CA 125 elevado. La mejor manera de hacer el cribado es escuchar las quejas de las pacientes y considerar el cáncer de ovario en su diagnóstico diferencial.
Pregunta:¿Qué pacientes deben hacerse la prueba?
El doctor Goff: Debido a que el cáncer de ovario es relativamente raro y a que hay muchos falsos positivos, las recomendaciones actuales son que sólo aquellas con un riesgo elevado basado en los antecedentes personales o familiares deben someterse a la prueba de detección de la enfermedad. Sin embargo, si las pacientes se quejan de síntomas en la lista de control, hay que hacer un examen pélvico y rectovaginal. Si hay alguna anomalía, pase directamente a la ecografía. Si el examen pélvico es normal, considere la posibilidad de esperar. Incluso con un examen normal, podría considerar la ecografía transvaginal.
Pregunta:¿Qué mujeres tienen mayor riesgo de padecer cáncer de ovario?
El doctor Goff: Los antecedentes de cáncer de mama premenopáusico o los antecedentes familiares de cáncer de mama premenopáusico, el cáncer de las trompas de Falopio, el cáncer de mama masculino, el cáncer peritoneal primario y el cáncer de colon ponen a una persona en mayor riesgo.
Sra. Spinelli: cualquier persona con una mutación genética BRCA conocida en la familia tiene un riesgo mayor. Esto aumenta su riesgo de por vida entre un 27% y un 44%. Otro vínculo genético conocido es el cáncer colorrectal hereditario no poliposo o síndrome de Lynch. Aproximadamente el 3% de las personas con cáncer de colon son portadoras de este gen, que aumenta las posibilidades de desarrollar cáncer de ovario en aproximadamente un 13%.
P: ¿Hay algo que los médicos de cabecera puedan hacer para ayudar a las mujeres a reducir su riesgo de cáncer de ovario?
El Dr. Goff: Las píldoras anticonceptivas reducen el riesgo de cáncer de ovario, incluso en las mujeres que tienen un mayor riesgo. Las mujeres que tienen hijos parecen tener un riesgo reducido. La ligadura de trompas reduce el riesgo. Comer bien, hacer ejercicio regularmente y mantener un peso normal son importantes para prevenir todos los cánceres.
Señorita Spinelli: las píldoras anticonceptivas pueden disminuir el riesgo hasta en un 50% y proteger a las mujeres hasta 10 años después de dejar de tomarlas.
Por qué circunstancias deben los médicos de cabecera recomendar las pruebas genéticas para el cáncer de ovario?
Dr. Goff: Obtenga una historia familiar de cada paciente y si indica que puede estar en riesgo, programe una cita con un asesor genético. El consejero genético puede evaluar su riesgo y recomendar la prueba.
Señorita Spinelli: Nadie debería hacerse la prueba sin ser asesorado también.
Por qué se confirma un diagnóstico de cáncer de ovario?
Dr. Goff: A través de la cirugía. La ecografía sólo puede decir si hay o no una masa. Se necesita un diagnóstico de tejido. Aunque a veces se realizan biopsias con aguja, el cáncer de ovario se diagnostica con mayor frecuencia mediante laparoscopia o laparotomía.
P:¿Hasta qué punto, si es que hay alguno, deben participar los médicos de cabecera en el cuidado continuo de las pacientes con cáncer de ovario?
Dr. Goff: Los PCP son importantes para derivar a las mujeres a los especialistas adecuados. Las tasas de supervivencia son mejores cuando las mujeres son tratadas por oncólogos ginecológicos. Además, es importante que las pacientes mantengan una relación continua con su médico de cabecera para asegurarse de que se mantiene su presión arterial, de que sus vacunas contra la gripe están al día y de que se controlan sus problemas de salud subyacentes.
Sra. Spinelli: Comuníquese. Si vemos a alguien y estamos haciendo su cirugía y su quimioterapia, no cargamos al paciente con toda la responsabilidad de la comunicación.
P:¿Cuál es el panorama para las mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario en la actualidad?
Dr. Goff: Es bueno para las mujeres diagnosticadas a tiempo; el 70%-80% sobrevivirá cinco o más años. Para las pacientes con enfermedad avanzada que tienen una citorreducción óptima (sin cáncer residual después de la cirugía), las tasas de supervivencia están entre el 30% y el 35%. Para las que no lo hacen, las tasas de curación están entre el 15% y el 20%.
Q:¿Cuáles son los últimos tratamientos?
Dr. Goff: Hay dos fases de tratamiento. La primera es la cirugía, en la que se diagnostica el cáncer de ovario y se citorreduce la enfermedad. La segunda fase es la quimioterapia. La quimioterapia intraperitoneal se utiliza si el cáncer ha sido citorreducción óptima. De lo contrario, la quimioterapia se administra por vía intravenosa.
Sra. Spinelli: El 85% de las mujeres con cáncer de ovario se diagnostican en estadios avanzados (III o IV). Se ha demostrado que la quimioterapia intraperitoneal (para las mujeres que pueden extirpar todo el tumor macroscópico en el momento de la cirugía) en combinación con la quimioterapia IV aumenta la supervivencia en 16 meses.
Q:¿Qué hay en el horizonte en cuanto a nuevos tratamientos?
Dr. Goff: Las terapias dirigidas que atacan factores específicos de crecimiento del cáncer en lugar de todas las células que se dividen rápidamente. Las terapias dirigidas tienden a ser menos tóxicas que la quimioterapia convencional.
Señorita Spinelli: Una de las nuevas tecnologías más emocionantes es la proteómica, que examina los patrones de proteínas en la sangre. Un primer estudio realizado en 100 mujeres con cáncer de ovario tuvo una precisión de casi el 100% en la detección del cáncer de ovario, incluso en una fase muy temprana de la enfermedad.
Esta tecnología se está acelerando y es de esperar que dentro de cinco años se disponga de una herramienta de detección útil. Cuando el cáncer de ovario se detecta en el estadio I, es curable en un 95%.
La Sra. Hordern es una escritora médica independiente en Missouri City, Texas.
De la edición del 18 de mayo de 2007 de Clinical Advisor