Nombre y naturaleza del organismo infectante
La fiebre amarilla es una infección de primates transmitida por mosquitos en África. Está causada por un virus del género Flavivirus de la familia Flaviviridae. En su hábitat natural, se transmite entre los monos a través de los mosquitos Aedes primatófilos que habitan en los bosques. El virus y su vector (Ae. aegypti) se introdujeron en las Américas, donde también es enzoótico en el hábitat forestal, con el comercio de esclavos.
La infección silvícola de los seres humanos se produce cuando entran en el bosque para cazar, recoger alimentos, recolectar madera, etc. Las personas infectadas en el bosque pueden iniciar la transmisión de persona a persona si hay vectores peridomésticos adecuados en las ciudades y pueblos. En el entorno urbano, Ae. (Stegomyia) aegypti (Linn.), una especie forestal que ha adoptado el entorno doméstico humano, es un vector muy eficaz para el virus de la fiebre amarilla (VFA). Este mosquito es también el principal vector urbano de los virus del dengue y el chikungunya.
La fiebre amarilla se distribuye en África occidental, central y oriental y en Sudamérica, desde Panamá hasta el norte de Argentina. Nunca se ha detectado en Asia. Se han registrado epidemias catastróficas, con decenas de miles de muertes, en zonas rurales de África.
El vector Aedes aegypti fue en su día endémico en Europa, y responsable de grandes epidemias de Fiebre Amarilla y dengue. Nunca se ha explicado la razón de su desaparición tras la Segunda Guerra Mundial. Todavía está presente en Estados Unidos y se ha registrado en 21 estados. Es concebible que el vector pueda restablecerse y extenderse en Europa, como ha ocurrido en los últimos años con otro vector putativo, Ae. albopictus.
Características clínicas
El inicio de los síntomas es repentino, normalmente entre 3 y 5 días después de la infección. La enfermedad puede causar un amplio espectro de síntomas, desde leves hasta mortales. En los casos clínicos hay una aparición súbita de fiebre con fuerte cefalea, artralgias y dolores musculares. La ictericia puede aparecer al tercer día e indica un mal pronóstico. Las elevaciones de las transaminasas también son pronósticas. En los casos graves puede producirse una hemorragia espontánea (vómitos con sabor a café), insuficiencia renal, delirio, coma y muerte. La mortalidad de estos casos clínicos puede alcanzar el 80%, al igual que el Ébola, Marburgo y otras infecciones virales hemorrágicas. La convalecencia es larga, a menudo con graves secuelas.
Transmisión
3.1 Reservorio
El virus circula entre los monos en la selva y entre los humanos en las aldeas y zonas urbanas. Los principales vectores silvestres se reproducen en los agujeros de los árboles y en pequeñas acumulaciones de agua similares. La infección en los monos africanos es asintomática o leve; las epizootias se señalan cuando los humanos adquieren la enfermedad. Por el contrario, el virus es letal para los primates del hemisferio occidental; las epizootias se manifiestan «cuando la selva enmudece» debido a la elevada mortalidad de los monos aulladores.
3.2 Modo de transmisión
Las picaduras de mosquitos infectados son el único modo de transmisión.
Los mosquitos adquieren el virus cuando se alimentan de un huésped virémico, tras lo cual (en una especie susceptible) el virus infecta muchos tejidos, incluidas las glándulas salivales. Aunque pueden tardar semanas (y muchas comidas de sangre) en ser infecciosos, los mosquitos están infectados de por vida.
Las nuevas infecciones en humanos pueden producirse cuando la saliva que contiene el virus se inyecta en un huésped no inmune durante las siguientes comidas de sangre. El «periodo de incubación extrínseco», el tiempo necesario para que el mosquito se vuelva infeccioso, es de unos diez días, dependiendo de la temperatura. También hay pruebas de transmisión vertical (transmisión directa de las hembras adultas de los mosquitos a través de los huevos a los adultos de la siguiente generación).
La viremia alcanza títulos elevados el día anterior a la aparición de los síntomas, y suele ser lo suficientemente alta como para infectar a los mosquitos durante los cuatro días siguientes. La inmunidad es probablemente de por vida.
3.3 Grupos de riesgo
Todas las personas no vacunadas están en riesgo en las zonas de transmisión activa. En los últimos años, varios turistas no vacunados procedentes de Europa y Norteamérica han muerto a causa de la enfermedad tras visitar zonas enzoóticas.
El Aedes aegypti es ubicuo y común en todo el trópico, por lo que existe un peligro real y presente de que se produzca una gran epidemia en muchas ciudades tropicales.
Medidas de prevención
Desde hace más de medio siglo se utiliza una vacuna atenuada contra la fiebre amarilla, conocida como YF 17D, que es segura, eficaz y barata. La vacuna es muy eficaz, pero muy pocos países aplican la vacunación rutinaria.
El certificado de vacunación contra la Fiebre Amarilla es el único certificado de vacunación que debe exigirse en los viajes internacionales. El certificado de vacunación contra la fiebre amarilla es válido durante toda la vida de la persona vacunada, comenzando 10 días después de la fecha de vacunación. Antes de la vacunación debe realizarse un análisis individual de riesgo-beneficio, especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias u otras afecciones subyacentes relacionadas, y también entre los ancianos, teniendo en cuenta el destino y la duración del viaje, y la probabilidad de exposición a los mosquitos.
A principios del siglo XX, la Fiebre Amarilla urbana fue eliminada de muchos países mediante enérgicas campañas para eliminar los lugares de cría de Ae. aegypti. Después de la Segunda Guerra Mundial, la aplicación selectiva de DDT en los contenedores infestados y sus alrededores tuvo un éxito extraordinario. Según la Organización Panamericana de la Salud, la especie fue erradicada de 22 países de América. En la actualidad no existe ningún sustituto del DDT. Muchas autoridades sanitarias recurren a los aerosoles insecticidas suministrados desde máquinas manuales, vehículos de carretera o aviones. Esta técnica es cara e ineficaz. Además, incluso si se lograra un alto índice de mortalidad, el impacto en las poblaciones adultas sería probablemente demasiado corto para tener un impacto efectivo en la transmisión. La Organización Mundial de la Salud lleva varios años recomendando la «reducción de la fuente basada en la comunidad», pero no hay pruebas de que haya tenido éxito en ningún lugar del mundo.
Diagnóstico
El virus puede detectarse en muestras de sangre mediante RT-PCR, captura de antígenos y/o aislamiento viral. El diagnóstico serológico puede realizarse mediante la detección de anticuerpos IgM específicos una semana después de la infección. La exposición al virus YF confiere inmunidad de por vida.
Manejo y tratamiento
La terapia de apoyo es la única opción, aunque el uso de antivirales es un campo de investigación activo. Es importante evitar estrictamente la aspirina y otros anticoagulantes.
Áreas clave de incertidumbre
A pesar de la gran cantidad de información sobre la ecología, la epidemiología y la patología de la enfermedad, sigue existiendo una alta probabilidad de que se produzcan grandes brotes urbanos en poblaciones no vacunadas en las zonas donde está presente el vector Aedes aegypti.
Se han notificado acontecimientos adversos (viscerotrópicos o neurotrópicos) tras la vacunación contra la FY, sobre todo en grupos de edad avanzada y en individuos inmunodeprimidos. Sería necesario investigar más estos casos para reunir y verificar las pruebas de la asociación entre la vacuna y la enfermedad clínica con el fin de apoyar la toma de decisiones en relación con la vacunación contra la fiebre amarilla.
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