Los lugares a los que puede acudir para recibir atención médica, cuánto pagará y el proceso para presentar una reclamación a Medicare varían en función de cómo obtenga la cobertura de Medicare. El Medicare original, Parte A y Parte B, tiene reglas diferentes a las del Medicare Parte C (Medicare Advantage) y Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados), donde la cobertura se proporciona a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare. A continuación, le ofrecemos algunas pautas para saber cuándo debe presentar un formulario de reclamación de Medicare Original y cómo hacerlo.
Reclamaciones de Medicare Original
Si tiene Medicare Original, la cantidad que pague en el momento de recibir un servicio sanitario dependerá de si su médico es un proveedor participante de Medicare y acepta la asignación. Los proveedores participantes en Medicare tienen un contrato con Medicare para aceptar la asignación de todos los servicios y suministros cubiertos por Medicare. Un proveedor que acepta la asignación se compromete a aceptar la cantidad aprobada por Medicare como pago completo por un servicio o suministro cubierto. El «baremo de honorarios» de Medicare es una lista de las tarifas de reembolso aprobadas por el programa de Medicare para cada servicio; un médico u hospital que acepta la asignación no le cobrará por encima del baremo de honorarios de Medicare (aunque es posible que usted siga siendo responsable de los costes compartidos). En este caso, el proveedor o suministrador está obligado a presentar las reclamaciones de Medicare por los servicios que usted haya recibido, y Medicare pagará directamente al proveedor por esos servicios. El proveedor no puede cobrarle por presentar la reclamación.
Como se ha mencionado, usted sigue siendo responsable de pagar los requisitos de coste compartido, que pueden incluir un copago (una cantidad fija en dólares), un coseguro (un porcentaje del coste total) y/o un deducible (la cantidad que usted paga primero antes de que Medicare o su plan de Medicare empiece a pagar). Es posible que tenga que pagar todos los gastos compartidos cuando reciba los servicios, o su proveedor de atención médica puede facturarle más tarde la cantidad adeudada.
Cuándo presentar una reclamación a Medicare Original
Si tiene Medicare Original y recibió servicios de un proveedor participante de Medicare, el proveedor debe presentar la reclamación. Presentar una reclamación de Medicare usted mismo debe ocurrir en raras ocasiones y sólo después de haber agotado los intentos de conseguir que el médico presente la reclamación de Medicare. Recuerde que si pagó la totalidad de la factura por adelantado, no podrá recibir el reembolso de Medicare hasta que se presente la reclamación.
Si visitó a un médico no participante, es posible que tenga que pagar el coste total de los servicios en el momento de su visita, y es posible que le cobren por encima de la cantidad aprobada por Medicare. Los proveedores no participantes no tienen que aceptar la asignación de todos los servicios, pero pueden hacerlo de forma individual. Es posible que los proveedores que no están inscritos en el programa de Medicare no puedan presentar la reclamación de Medicare y, en este caso, es posible que tenga que presentarla usted mismo. Si recibe servicios de un proveedor no participante, pregunte en el consultorio quién es el responsable de presentar la reclamación de Medicare.
Una reclamación de Medicare Original debe presentarse a más tardar un año calendario (12 meses) después de haber recibido el servicio de salud. Por ejemplo, si fue al médico el 1 de diciembre de 2015, la fecha límite para presentar la reclamación de Medicare sería el 1 de diciembre de 2016. Si la reclamación no se recibe a tiempo, Medicare no pagará su parte. Tenga en cuenta que si el servicio fue prestado por un proveedor participante de Medicare, no se le puede facturar por el servicio ni se le puede hacer responsable si su proveedor no presenta la reclamación correctamente.
Comprobar el estado de una reclamación de Medicare Original
Si su médico es responsable de presentar la reclamación, es posible que aún tenga que hacer un seguimiento para asegurarse de que la reclamación se presenta a tiempo. Recuerde que, aunque haya visitado un proveedor participante, Medicare no puede asegurar que se le haya aplicado correctamente cualquier cantidad deducible hasta que se presente la reclamación.
Puede comprobar el estado de las reclamaciones presentadas o pendientes a través de:
- El Resumen de Medicare (MSN): Medicare le envía por correo este documento cada tres meses con información sobre todos los servicios cubiertos por Medicare que ha recibido en ese periodo y lo que ha cubierto Medicare.
- MyMedicare.gov – La información de las reclamaciones suele actualizarse en su portal personal en línea unas 24 horas después de que Medicare haya procesado la reclamación.
Cómo presentar una reclamación de Medicare usted mismo
Cuando visite a un médico, debe confirmar que ese proveedor acepta Medicare. Si el médico es un proveedor participante de Medicare, usted no será responsable si la reclamación no se presenta a tiempo. Sin embargo, si su proveedor no acepta Medicare y le dice que no facturará a Medicare, tendrá que presentar la reclamación.
Para presentar una reclamación usted mismo:
- Vaya a Medicare.gov para descargar e imprimir el formulario de solicitud de pago médico del paciente (formulario #CMS 1490S). También puede obtener este formulario directamente en el sitio web CMS.gov.
- Rellene todo el formulario, incluyendo su número de identificación de Medicare y una explicación del tratamiento que recibió, e incluya todos los recibos detallados de su proveedor por cada servicio recibido. También tendrá que incluir el nombre y la dirección de su proveedor de salud para fines de facturación. Haga una copia de su formulario de reclamaciones y de todos los documentos de apoyo para sus registros.
- Envíe el formulario al contratista de Medicare de su estado para procesar la reclamación. Visite CMS.gov para obtener una lista de contratistas por estado. Si está presentando una reclamación por equipo médico duradero (DME), puede encontrar la información del contratista de Medicare aquí. Si no está seguro de dónde enviar el formulario, póngase en contacto con Medicare en el 1-800-633-4227 (para servicios TTY, llame al 1-877-486-2048), 24 horas al día, siete días a la semana.
- Medicare suele procesar las reclamaciones en un plazo de 60 días. Como se mencionó, para comprobar el estado de una reclamación presentada, vaya a MyMedicare.gov.
Reclamaciones de Medicare para los planes de Medicare Advantage y de medicamentos recetados de Medicare
Si obtiene su cobertura de Medicare a través de un plan de Medicare, como un plan de Medicare Advantage o un plan de medicamentos recetados de Medicare, no debería tener que presentar reclamaciones a Medicare. Esto se debe a que el programa de Medicare reembolsa directamente a estos planes con una cantidad mensual fija. Sin embargo, es posible que tenga que presentar reclamaciones a su plan Medicare Advantage o a su plan de medicamentos recetados de la Parte D en algunos casos; por ejemplo, si su plan de Medicare tiene una red de proveedores y usted acude a un médico que no pertenece a la red. En esta situación, es posible que tenga que presentar una reclamación a su plan de Medicare (no al programa de Medicare). Hable con su plan de Medicare para saber cómo presentar las reclamaciones por los servicios cubiertos y cuándo puede necesitar hacerlo.
Esperemos que ahora comprenda mejor las reclamaciones de Medicare y cómo funcionan. Si está interesado en encontrar planes de Medicare que puedan ofrecer ahorros de costos, puede utilizar la herramienta de búsqueda de planes en esta página para comenzar a comparar las opciones de planes en sus localidades. O bien, para hablar con un agente de seguros con licencia, llame al número de teléfono que aparece en esta página para obtener asistencia personalizada con sus preguntas sobre Medicare.