No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la mamografía de cribado rutinaria más allá de los 69 años. Las mejores candidatas para dejar de realizar el cribado son las mujeres de edad avanzada que tienen comorbilidades significativas, mal estado funcional, baja densidad mineral ósea (DMO), poco interés en la atención preventiva, o una falta de voluntad para aceptar el daño potencial del cribado. (Grado de recomendación: C, basado en estudios de cohortes retrospectivos.)
Las directrices de otros grupos respecto al cribado mamográfico de las mujeres mayores no son consistentes Tabla. Ni la Academia Americana de Médicos de Familia ni el Colegio Americano de Radiología hacen recomendaciones específicas.
Respuesta basada en la evidencia
La mamografía de cribado para mujeres de hasta 70 años está ampliamente recomendada. Sin embargo, su papel en las mujeres mayores no está claro, aunque la esperanza de vida media de las mujeres mayores es larga (por ejemplo, 9 años a los 80 años). Las pacientes con 3 o más comorbilidades importantes (es decir, hipertensión, diabetes, artritis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad respiratoria u otros cánceres) tienen 20 veces más probabilidades de morir por una causa distinta del cáncer de mama en un plazo de 3 años.5 Aunque la mitad de los cánceres se diagnostican en mujeres mayores de 65 años, el cribado de estas mujeres plantea algunos riesgos. Por cada 1.000 mujeres mayores de 70 años que se someten a un cribado, 81 mamografías muestran un resultado anormal, lo que requiere 79 pruebas de seguimiento y 26 biopsias para detectar 11 cánceres.6 El panorama se complica aún más por la posibilidad de que estos cánceres sean menos agresivos. Los cánceres pueden crecer más lentamente con la edad,7 y el 25% de todos los tumores en las mujeres de edad avanzada son carcinomas ductales in situ, que es poco probable que causen morbilidad o muerte durante su vida.8
Desgraciadamente, los ensayos aleatorios de mamografía de cribado han incluido a pocas mujeres de entre 70 y 74 años y a ninguna mayor de 74 años. Dos estudios compararon retrospectivamente cohortes de mujeres de edad avanzada que se sometieron y no se sometieron a cribado. Smith-Bindman y sus colegas9 estudiaron a 690.000 beneficiarias de Medicare en California y encontraron una reducción del 43% en el riesgo de cáncer de mama metastásico en el grupo sometido a cribado. Un estudio holandés de 13 años encontró una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de mama que apareció por primera vez 7 años después de iniciar el cribado. Las cohortes no fueron asignadas aleatoriamente en ninguno de los dos estudios, lo que dio lugar a posibles diferencias en el riesgo inicial.
En un análisis de coste-efectividad, Kerlikowske y colaboradores10 incluyeron la DMO en el modelo, que se asocia positivamente con el riesgo de cáncer de mama. Encontraron un pequeño beneficio en el cribado para las mujeres con el cuartil más alto de DMO (mayor riesgo de cáncer) y prácticamente ningún beneficio en el cribado del cuartil más bajo de DMO. Mandeblatt y sus colegas 11 incorporaron las comorbilidades en otro modelo y encontraron un pequeño beneficio para las mujeres mayores de 69 años que disminuía gradualmente a medida que se acercaban a los 85 años. Este beneficio se reducía a la mitad en presencia de una comorbilidad importante. Ambos modelos asumieron que la eficacia del cribado en mujeres jóvenes se aplica a las mujeres mayores.
Dado que no existen ensayos aleatorios en este grupo de edad, se desconoce la verdadera eficacia del cribado. Por lo tanto, hay que tener en cuenta otros factores, como la edad de la paciente, sus comorbilidades y sus preferencias. Las pruebas sugieren que las mejores candidatas para dejar de realizar la mamografía de cribado son las mujeres de edad avanzada que tienen comorbilidades significativas, un estado funcional pobre, una DMO baja, poco interés en la atención preventiva o una falta de voluntad para aceptar el daño potencial del cribado.
Comentario clínico
Henry Domke, MD
Family Care Associates Jefferson City, Missouri
Las pruebas revisadas y las recomendaciones presentadas se ajustan a mi experiencia clínica. Me centro especialmente en la cuestión de la preferencia de las pacientes, porque muchas de mis pacientes de edad avanzada se sentirían insultadas si les recomendara no hacerse una mamografía de cribado. Después de que una mujer alcance los 75 años de edad, abordo el cribado con mamografía sólo si la paciente inicia el tema.