Para determinar si un paciente que recibe hemodiálisis y al que se le acaba de diagnosticar un tumor maligno podría beneficiarse de un tratamiento agresivo contra el cáncer, un colega oncólogo me planteó la siguiente pregunta: «¿Cuál es la tasa de supervivencia típica de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) en diálisis?».
En general, las tasas de supervivencia de los pacientes en diálisis son pobres. Según el informe del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS), la tasa de supervivencia ajustada de los pacientes en hemodiálisis (HD) es del 57% a los 3 años del inicio de la ERT, en comparación con el 68% de los pacientes que reciben diálisis peritoneal (PD). La supervivencia a los 5 años de los pacientes que reciben HD y PD es del 42% y el 52%, respectivamente. Con el trasplante de riñón de donante fallecido, la supervivencia a los 3 años mejora hasta el 85%. A modo de comparación, la tasa de supervivencia de la población general (emparejada por edad y sexo) es del 92-94%. Se ha demostrado que la supervivencia a 5 años de los pacientes en diálisis a largo plazo es más larga o más corta que la de los pacientes con cáncer, dependiendo del tipo de malignidad en un registro italiano de pacientes en diálisis. (Figura 1).
El rango de la vida esperada en el informe del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS) fue de aproximadamente 8 años para los pacientes en diálisis de 40 a 44 años y de aproximadamente 4,5 años para los de 60 a 64 años. Echemos un vistazo a algunos factores que se han asociado con la supervivencia de la población en diálisis:
1. Demografía de los pacientes
Como era de esperar, la supervivencia de los pacientes en diálisis disminuye con el aumento de la edad. Los varones menores de 45 años obtienen mejores resultados que las mujeres dentro del mismo grupo de edad. Sin embargo, los varones tienen una tasa de mortalidad ajustada más baja una vez superada la edad de 65 años.
Las tasas de mortalidad entre las diferentes razas no son constantes en todos los grupos de edad, pero en general, los asiático-americanos y los afroamericanos tienen una mejor tasa de supervivencia en comparación con los pacientes caucásicos.
2. Época de diálisis
La tasa de mortalidad de los pacientes con ERS también depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la diálisis. En el caso de los pacientes en hemodiálisis, se produce un descenso de la tasa de mortalidad inicialmente que alcanza su punto más bajo durante el año 2, después del cual aumenta continuamente. En los pacientes que reciben DP, no se observa este descenso, sino que la tasa aumenta tras el inicio.
A pesar de la disminución de la mortalidad en los pacientes en HD al año 2, los primeros 120 días siguen siendo un periodo de alto riesgo para los pacientes que inician HD. Esto fue reportado por Robinson y sus colegas que examinaron las tasas de mortalidad por todas las causas de los pacientes que reciben HD utilizando los datos del Estudio de Resultados de Diálisis y Patrones de Práctica (DOPPS) en curso. Este «período de alto riesgo» tras el inicio de la diálisis no se observa en los pacientes que reciben DP y puede ser el resultado de la selección de pacientes (para DP).
3. Carga de la enfermedad cardiovascular
Los pacientes con ERS tienen una importante carga de enfermedades cardiovasculares que es muy superior a la de la población general. La enfermedad arterial coronaria es la afección cardíaca más frecuente en los pacientes con ERS, siendo la ECV la principal causa de muerte en los pacientes que reciben diálisis (Figura 2).
4. Modalidad de diálisis: HD vs PD
No hay buenos datos que apoyen una modalidad sobre la otra.
Datos observacionales anteriores habían favorecido la PD en términos de mortalidad en los primeros años de tratamiento – pero después de 2 años, la ventaja de supervivencia cambia a la HD. Esto se explica por la mejor preservación de la función renal residual inicialmente en los pacientes que reciben DP, seguida de la pérdida de capacidad de ultrafiltración en los últimos años. Por otro lado, la inclusión de los pacientes más enfermos y de los inicios urgentes puede sesgar en contra de la HD al principio del curso del tratamiento porque tienen una tasa de mortalidad inicial mucho mayor y estos pacientes más enfermos son tratados casi exclusivamente con HD. Más recientemente, un estudio de cohortes no mostró diferencias en la supervivencia de estos pacientes.
En resumen, la mortalidad global es 10-20 veces mayor que la de la población general en los pacientes que reciben diálisis. El riesgo es mayor durante los 3 primeros meses tras el inicio de la diálisis. La mortalidad anual se sitúa en torno al 9% anual con una supervivencia a 5 años del 40-50%. La principal causa de muerte en los pacientes que reciben diálisis es la enfermedad cardiovascular, seguida de las complicaciones infecciosas. Hasta ahora, los estudios han mostrado resultados comparables para la HD y la DP.
Post escrito por:
Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega (@aldorodrigo)
Becario de Nefrología
Sinaloa, México