Cirugía del tercer molar mandibular
Los procedimientos de cirugía oral suelen incluir la extracción de los MTM. Un riesgo importante asociado a este procedimiento es la alteración temporal o permanente de la sensibilidad del labio inferior, la piel del mentón, los dientes y las encías del lado operado, causada por una lesión iatrogénica del IDN. La incidencia de lesiones en el IDN al extraer los MTM varía entre el 0,41% y el 8,1% en el caso de la falta de sensibilidad temporal y entre el 0,014% y el 3,6% en el caso de los signos y síntomas prolongados.1 En los dientes de «alto riesgo» puede alcanzar el 20%. El riesgo de que se produzca un evento de este tipo suele evaluarse a partir de un examen radiográfico como parte de la cita de planificación del tratamiento. Los estudios han demostrado que en una radiografía panorámica la desviación del conducto dental inferior (CDI), el oscurecimiento y/o la interrupción radicular de las líneas blancas del conducto, el estrechamiento del conducto y la desviación de las raíces indicaban una posible relación nerviosa íntima con el diente.2,3,4,5 Estos signos radiográficos se muestran en la figura 15 junto con algunas otras permeabilidades aceptadas. En el estudio prospectivo de Rood y Shehab4 de 125 dientes, con signos que sugerían un mayor riesgo de afectación nerviosa, el 14% desarrolló una lesión nerviosa. El estudio de Howe y Poyton3 , que también utilizó predictores radiológicos como se ha indicado anteriormente, concluyó una incidencia de lesión del nervio (IDNI) del 35,64%. Teniendo en cuenta esta información, el conocimiento preoperatorio de los predictores radiológicos ofrece la oportunidad de modificar la técnica de extracción para minimizar el riesgo para el nervio.6
(Reimpreso de Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, volumen 67, Y. Hatano, K. Kurita, Y.Kuroiwa, H. Yuasa & E. Ariji, Evaluaciones clínicas de la coronectomía (odontectomía parcial intencional) para terceros molares mandibulares mediante tomografía computarizada dental: a case-control study, páginas 1806-1814, copyright (2009), con permiso de Elsevier)
Coronectomía
Es una práctica común que los fragmentos rotos de la raíz de los dientes vitales se dejen en su lugar y la mayoría sanan sin problemas.7,8 Sobre esta base ha evolucionado el concepto de coronectomía. La coronectomía se ha definido como un método para eliminar la corona de un diente pero dejando las raíces intactas, que pueden estar íntimamente relacionadas con el nervio alveolar inferior, de modo que se reduce la posibilidad de que se produzcan lesiones nerviosas (Figs. 2-3).1,5,9,10,11,12,13 Este concepto de eliminar deliberadamente sólo la corona del diente se conoce como coronectomía, eliminación parcial de la raíz, retención deliberada de la raíz vital u odontectomía parcial.14
(Reimpreso de Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, volumen 67, Y. Hatano, K. Kurita, Y.Kuroiwa, H. Yuasa & E. Ariji, Evaluaciones clínicas de la coronectomía (odontectomía parcial intencional) para terceros molares mandibulares mediante tomografía computarizada dental: a case-control study, páginas 1806-1814, copyright (2009), con permiso de Elsevier)
Imagen radiográfica que muestra el pre y el post de la coronectomía del tercer molar mandibular derecho (48)
Se han publicado pocos ensayos clínicos sobre la coronectomía, pero se han obtenido resultados alentadores de los que sí lo han hecho. Renton et al.6 y Leung et al.15 (ensayo clínico aleatorio), Hatano et al.5 (estudio de casos y controles) y O’Riordan1 (estudio retrospectivo) aportaron pruebas de que la coronectomía disminuye el riesgo de IDNI en comparación con la extracción tradicional de MTM. Renton et al.6 informaron de que no hubo IDNI en 58 pacientes sometidos a coronectomía con éxito y de una tasa de IDNI del 19% en los sometidos a extracciones tradicionales. Leung et al.15 mostraron que nueve (5%) pacientes del grupo de control presentaron IDNI, en comparación con uno (0,06%) en el grupo de coronectomía. Hantano et al.5 informaron de que en el grupo de extracción seis pacientes (5%) sufrieron IDNI, de los cuales tres fueron diagnosticados con una lesión permanente, mientras que en el grupo de coronectomía un paciente (1%) se quejó de alteración de la sensibilidad en el postoperatorio, que se resolvió en un mes. El análisis retrospectivo de O’Riordan1 consistió en 52 pacientes sometidos a coronectomía. En este estudio hubo tres casos de IDNI transitoria que se resolvió una semana después de la operación. Un paciente desarrolló una IDNI permanente, que se pensó que era el resultado de la perforación del canal debido a un error del operador y no a la propia técnica de coronectomía. Aunque el volumen de pruebas sigue siendo pequeño, muestra una clara tendencia a que la coronectomía puede reducir la IDNI en los MTM de alto riesgo.
La coronectomía puede ser beneficiosa, pero el éxito requiere tanto una buena selección de los pacientes como la técnica del operador. Hay algunas pautas sencillas que los clínicos deben conocer para evitar el fracaso. Son las siguientes:
- 1
Los dientes con infección asociada, en particular la que afecta a la porción radicular, deben excluirse de esta técnica16
- 2
Los dientes que son móviles deben excluirse ya que actúan como un cuerpo extraño móvil y se convierten en un nido para la infección o la migración16
- 3
No hay evidencia para el tratamiento de la pulpa expuesta del diente y el tratamiento radicular parece estar contraindicado17,18,19,20
- 4
La técnica de dejar el fragmento radicular retenido al menos 3 mm por debajo de la cresta ósea parece adecuada y parece fomentar la formación de hueso sobre el fragmento radicular retenido17,18,19
- 5
La migración tardía del fragmento radicular puede ocurrir en algunos casos, pero es impredecible. Sin embargo, en todos los casos los fragmentos radiculares se desplazan a una posición más segura con respecto al nervio, y puede preverse que, en caso de ser necesaria la extracción, el nervio no correría entonces un alto riesgo16. Los informes de casos han sugerido que los fragmentos radiculares pueden tardar hasta diez años en salir21
- 6
El lugar de la operación debe cerrarse principalmente de forma libre de tensiones16
- 7
El alveolo seco puede tratarse de forma convencional con irrigación y apósitos.6
Aunque la coronectomía ha mostrado evidencia de una reducción del IDNI muchos clínicos están preocupados por dejar una gran sección de raíz en la mandíbula. La preocupación más común es que la raíz retenida pueda desarrollar un quiste radicular que conduzca a una nueva cirugía y morbilidad. Hasta la fecha, los autores no conocen ningún informe publicado sobre un incidente de este tipo tras una coronectomía. Otras preocupaciones están relacionadas con las infecciones postoperatorias. Los pacientes sometidos a coronectomía también sufren osteítis alveolar (alveolo seco) y el tratamiento de estos casos sigue siendo el mismo que el de la osteítis alveolar por extracción tradicional, siempre que la raíz no sea móvil. Renton et al.6 mostraron una incidencia del 10-12% de osteítis alveolar en pacientes con coronectomía y el tratamiento incluía la irrigación con clorohexidina y el apósito con Alvogyl™ (Septodont, Francia) (aminobenzoato de butilo, eugenol y yodoformo), al que todos los pacientes respondieron.
Odontología de intervención mínima
Así como la coronectomía ha causado controversia y debate en odontología, existen ejemplos en otras especialidades que recibieron una reacción similar. Los clínicos han perseverado en el perfeccionamiento de estas técnicas y la evidencia ha demostrado su eficacia. Algunos de estos ejemplos se discuten a continuación.
El blanqueamiento de los dientes ha dado lugar a un gran debate dentro de la odontología restauradora. Hay dos razones principales para ello: en primer lugar, la legislación que rodea al peróxido de hidrógeno (HP) y, en segundo lugar, el temor a causar daños en los tejidos por su uso. A pesar de la legislación, el peróxido de hidrógeno se sigue utilizando ampliamente. Todos los clínicos son conscientes del uso positivo del peróxido de hidrógeno y de su valiosa función en la odontología mínimamente invasiva. Se ha demostrado que incluso las concentraciones elevadas de peróxido de carbamida no alteran la estructura del esmalte.22 La alternativa al blanqueo de los dientes con peróxido de carbamida al 10% es recurrir a técnicas destructivas de «enmascaramiento», como los veladores de porcelana.23 Incluso con la controversia en torno a esta técnica, sus beneficios son obvios y, por lo tanto, se sigue utilizando.
Los puentes retenidos con resina (RRB) se han utilizado clínicamente desde la década de 1970 y ofrecen un enfoque más conservador para la restauración de espacios edéntulos que los puentes convencionales.24 A lo largo de los años, las técnicas se han modificado para permitir una mejor retención, vida útil y estética. No obstante, algunos clínicos han mostrado cierta preocupación por los RRB. Los problemas planteados incluyen que dependen de la unión micromecánica y carecen de retención, que el ala metálica puede permitir que las caries pasen desapercibidas y que ofrecen una estética subóptima. Sin embargo, su naturaleza conservadora en comparación con los puentes convencionales minimiza la desvitalización a largo plazo de los dientes pilares, al tiempo que proporciona la misma función. Los estudios han mostrado resultados alentadores en cuanto a la vida útil de un RRB. Audenino et al.25 informaron de que la probabilidad de supervivencia estimada para la primera descementación o fracaso era del 85% después de cinco años y del 71% después de diez años. Un meta-análisis26 fue similar a la tasa de supervivencia a cinco años del grupo de Audenino, concluyendo una supervivencia estimada de las RRB del 87,7% después de cinco años. Recientemente ha habido un interés por el desarrollo de puentes retenidos con resina reforzada con fibra para mejorar la estética de este tipo de restauraciones. Sin embargo, hay pocos datos que respalden la longevidad.37
La técnica de restauración atraumática (ART) es un procedimiento por el que la caries dental se excava manualmente, eliminando la necesidad de anestesia local y el uso de equipos costosos. La lesión se restaura con ionómero de vidrio, un material adhesivo que se adhiere a la estructura del diente y libera flúor, ya que estimula la remineralización.27 La técnica ART puede aplicarse, no sólo en la clínica dental, sino también en instituciones para personas confinadas en casa, con discapacidades físicas y mentales, en zonas remotas y en escuelas. Se considera que es fácil para el paciente y facilita la prestación de atención bucodental a pacientes nerviosos o temerosos.28 Se utiliza tanto en la odontología restauradora como en la pediátrica. De nuevo, esta técnica se aleja del enfoque tradicional que se enseña para restaurar las lesiones cariosas, pero es un compromiso cuando se enfrenta a ciertas situaciones difíciles. Numerosos estudios han mostrado resultados positivos con la ART. Un meta-análisis de ART29 mostró tasas de supervivencia medias para restauraciones ART de una sola superficie utilizando ionómero de vidrio de alta viscosidad en denticiones primarias del 95% después de un año al 86% después de tres años. Las tasas medias de supervivencia de las restauraciones ART de una sola superficie utilizando ionómero de vidrio de alta viscosidad en denticiones permanentes fueron del 97% después de un año al 72% después de seis años. Este enfoque sencillo y eficaz ha hecho que esta técnica sea ampliamente aceptada en todo el mundo, a pesar de que, como tratamiento estándar de rutina, este procedimiento se consideraría no ideal. La Organización Mundial de la Salud promueve activamente el tratamiento restaurador atraumático como un enfoque viable para satisfacer la necesidad de tratamiento de la caries dental.28
La técnica de Hall, llevada a cabo en odontología pediátrica, es posiblemente una de las más controvertidas en la actualidad. Se trata de un método para tratar eficazmente los molares primarios cariados con coronas metálicas preformadas, sin necesidad de anestesia local, eliminación de caries o preparación del diente de ningún tipo.30 La justificación de este tratamiento se introdujo por varias razones. Se sabe que algunos niños pueden encontrar difícil de aceptar el uso de anestesia local e instrumentos rotatorios.31,32,33 La introducción de esta técnica no ha sido aceptada por todos, pero la evidencia ha demostrado que la técnica es más aceptable para los niños, los padres y los GDP, y que es más eficaz para prevenir el dolor y la sepsis, que las técnicas de restauración convencionales.34
La displasia epitelial oral (DEO) es un trastorno premaligno crónico, a menudo progresivo, de la mucosa oral. Es un término utilizado para describir los cambios histopatológicos observados en la mucosa oral y puede clasificarse histológicamente a lo largo de un continuo de cambios celulares como leve, moderado o grave («carcinoma in situ»).35 Sin embargo, existe una falta de consenso sobre el tratamiento de la displasia oral. Es esencial eliminar cualquier posible factor etiológico, y todas las lesiones displásicas requieren un seguimiento regular.36 Las DEO moderadas y graves suelen tratarse quirúrgicamente, mientras que las leves tienden a tratarse de forma conservadora. Una lesión con potencial de convertirse en maligna dejada in situ también podría interpretarse como una situación controvertida y no ideal. El tratamiento conservador es comprensible, ya que la extirpación de las lesiones provocaría la pérdida de masa de tejido de la mucosa oral y podría conllevar una morbilidad asociada. Además, si se eliminan los factores etiológicos, como dejar de fumar y moderar la ingesta de alcohol, es posible que estas lesiones no sigan progresando38.