Transcripción (editada para mayor claridad).
Kellie Newsome, PMH-NP: Dr. Aiken, ¿cómo se inicia a un paciente en el litio?
Chris Aiken, MD: Inicio a los pacientes en el litio muy lentamente. Este es un medicamento que está destinado a funcionar a largo plazo. No es tan eficaz para los episodios agudos, así que no hay razón para precipitarse. Los pacientes suelen tener miedo del litio; tiene una especie de mala reputación, que no es necesaria porque se tolera relativamente bien. Por ejemplo, tiene una probabilidad de causar sedación de alrededor de 1 de cada 28 pacientes, en comparación con 1 de cada 5 o 1 de cada 10 para la mayoría de los otros estabilizadores del estado de ánimo. También es un poco más amigable en lo que respecta al aumento de peso y los efectos secundarios cognitivos que muchos de los otros estabilizadores del estado de ánimo.
Si se inicia el litio demasiado rápido, el paciente es susceptible de dejarlo por un gran efecto secundario: las náuseas. Ese es el que hay que prepararles. Las náuseas no deberían ser una razón para dejar el litio, porque casi siempre mejoran con el tiempo. Así que si puedes hacer que tu paciente pase por eso, ya sea usando ondansetrón o pastillas de jengibre o tomándolo después de la comida o aumentando la dosis muy lentamente, valdrá la pena a largo plazo.
Generalmente, empezaré con 300 mg por la noche y aumentaré 300 mg cada semana hasta llegar a los 900 mg, momento en el que comprobaré el nivel. Si el paciente está tomando un fármaco que interactúa con el litio, como la hidroclorotiazida, o si es mayor o frágil o teme los efectos secundarios, empezaré a reducir todas esas dosis a la mitad. Por supuesto, si su paciente está activamente maníaco o está tratando de mantenerlo fuera del hospital, podría ir más rápido con esto.
Kellie Newsome, PMH-NP: ¿Da litio todo por la noche o dos veces al día.
Chris Aiken, MD: El litio se suele administrar dos veces al día, pero creo que es por convención más que por ciencia. Su vida media es de 24 horas, así que no hay razón para hacerlo. Además, en algunos estudios a largo plazo, los pacientes tenían menos problemas renales si el litio se administraba completamente por la noche en lugar de dos veces al día. Parece que los riñones funcionan mejor cuando reciben un bolo de litio por la noche, en lugar de repartirlo uniformemente a lo largo del día.
Kellie Newsome, PMH-NP: ¿Y qué pasa si estás usando una dosis alta? No necesitarías repartirla?
Doctor Chris Aiken: En primer lugar, la dosis no importa realmente en el litio; es el nivel en sangre. Así que esa es una buena pregunta, sin embargo, ¿qué pasa si el nivel de sangre es alto, tendríamos que repartirlo? Nadie sabe la respuesta a eso. Pero lo que yo hago es que si el nivel en sangre es superior a 0,8, lo reparto y doy un poco de la dosis por la mañana. La razón es que tenemos estudios a largo plazo en los que si el nivel de litio se mantiene en 0,8 o menos, hay mucho menos riesgo de problemas renales. Así que no lo sabemos con certeza, pero me arriesgo y digo que tratemos de mantener ese nivel, menos de 0,8 durante todo el día para salvar los riñones.
Kellie Newsome, PMH-NP: El litio viene en varias formas, de liberación instantánea, lithobid y eskalith. ¿Cuál prefiere usted?
Chris Aiken, MD: Generalmente, usaré lithobid, pero cada uno tiene su ventaja. Lithobid y eskalith son las versiones de liberación prolongada, y van a reducir la mayoría de los efectos secundarios a la mitad, por lo que son mejor tolerados en general. Sin embargo, si el paciente tiene estreñimiento, éste suele mejorar con la liberación instantánea, mientras que la diarrea y las náuseas tienden a mejorar con la liberación controlada. Otra razón por la que podría utilizar la liberación instantánea es si está comenzando muy bajo como 150 mg, esa dosis sólo viene como una liberación instantánea, y eskoleth. No veo muchas razones para preferir el eskoleth al lithobid, aparte del tamaño de las pastillas, que sí importa a los pacientes. La mayoría de los pacientes, prefieren tomar 2 pastillas que 3. Y como eskoleth viene en 450, a menudo usan 2 de esos en lugar de 3 de los lithobids, una vez que llegan a la dosis de 900.
Kellie Newsome, PMH-NP: Una vez que llegas a 900 y compruebas el nivel, ¿qué niveles estás buscando realmente?
Chris Aiken, MD: Esto es algo en lo que tenemos mucha investigación, así que hay buenos números que conocer aquí. El nivel objetivo para el litio es de 0,6, a 0,8 para la depresión, así como para la fase de mantenimiento. Hay que mantenerlo en ese punto óptimo. Si el paciente tiene manía activa, debe subir a 0,8 a 1,2. Pero es posible que quieras bajarlo después de que se haya recuperado, de nuevo para salvar los riñones. Los niños, por cierto, necesitan los mismos niveles que los adultos, pero si el paciente tiene más de 65 años, podría necesitar niveles entre un 20% y un 30% más bajos que los que acabo de citar por una razón interesante. En la edad avanzada, el cerebro tiende a absorber más litio, por lo que se consigue un buen efecto terapéutico con una dosis ligeramente inferior.
El Dr. Chris Aiken es el editor de la sección de trastornos del estado de ánimo de Psychiatric Times, el editor jefe de The Carlat Psychiatry Report y el director del Centro de Tratamiento del Estado de Ánimo. Ha escrito varios libros sobre los trastornos del estado de ánimo, el más reciente The Depression and Bipolar Workbook. Se le puede escuchar en el podcast semanal de Carlat Psychiatry con su copresentadora Kellie Newsome, PMH-NP. El autor no acepta honorarios de compañías farmacéuticas pero recibe regalías de PESI por The Depression and Bipolar Workbooky de W.W. Norton & Co. por Bipolar, Not So Much.
Kellie L. Newsome, PMH-NP, es la copresentadora del Podcast de Psiquiatría Carlat y también es una enfermera practicante de Salud Mental Psiquiátrica en Winston Salem, NC, en el Centro de Tratamiento del Estado de Ánimo. Criada en Tasmania, Australia, Kellie se trasladó a los Estados Unidos en 1998.
Para más información sobre este tema, vea Top Mood Stabilizers for Bipolar Disorder.