CG

– La pielonefritis es una infección del parénquima renal, más frecuente en las mujeres que en los hombres.
– Los patógenos causantes de la pielonefritis son los mismos que causan la cistitis (véase Cistitis aguda, capítulo 9).
– La pielonefritis es potencialmente grave, especialmente en mujeres embarazadas, neonatos y lactantes.
– El manejo depende de la presencia de signos de gravedad o complicaciones o del riesgo de complicaciones.

Neonatos y lactantes

– Los síntomas no son específicos: fiebre, irritabilidad, vómitos, mala ingesta oral. La palpación del bajo vientre puede mostrar sensibilidad abdominal. La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico. Por otro lado, la fiebre -sin causa evidente- puede ser la única manifestación.
– Los neonatos pueden presentarse con fiebre o hipotermia, alteración del estado general, alteración del estado de conciencia, coloración pálida/gris, shock.

En la práctica, debe sospecharse una infección del tracto urinario en niños con fiebre inexplicable o síndrome séptico sin foco de infección evidente.

Niños mayores y adultos

– Signos de cistitis (dolor ardiente al orinar y urgencia y frecuencia urinaria, etc.)
Y
– Fiebre > 38 °C y dolor unilateral en el flanco o sensibilidad abdominal
– Las náuseas y/o los vómitos son frecuentes.

Laboratorio

Ver cistitis aguda, capítulo 9.

Tratamiento

– Criterios de ingreso hospitalario:
– Pacientes con riesgo de complicaciones: niños, embarazadas, hombres1, anomalía funcional o estructural del tracto urinario (litiasis, malformación, etc.), inmunodeficiencia grave;
– Pacientes con pielonefritis complicada: obstrucción del tracto urinario, absceso renal, pielonefritis enfisematosa en pacientes diabéticos;
– Pacientes con signos de infección grave: sepsis (infección con signos de disfunción orgánica) y shock séptico, deshidratación o náuseas/vómitos que impiden la hidratación y el tratamiento oral;
– Ausencia de mejoría clínica a las 24 horas del inicio de la antibioterapia oral en mujeres tratadas de forma ambulatoria.

– Antibioterapia en niños

– Niños menores de un mes
ampicilina lenta IV (3 minutos) durante 7 a 10 días
Niños de 0 a 7 días (< 2 kg): 50 mg/kg cada 12 horas
Niños de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 50 mg/kg cada 8 horas
Niños de 8 días a < 1 mes: 50 mg/kg cada 8 horas
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) durante 5 días
Niños de 0 a 7 días (< 2 kg): 3 mg/kg una vez al día
Niños de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg una vez al día
Niños de 8 días a < 1 mes: 5 mg/kg una vez al día
o
cefotaxima IV lenta (3 minutos) durante 7 a 10 días
Niños de 0 a 7 días (< 2 kg): 50 mg/kg cada 12 horas
Niños de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 50 mg/kg cada 8 horas
Niños de 8 días a < 1 mes: 50 mg/kg cada 8 horas

– Niños de un mes o más
ceftriaxona IM o IV2 lenta (3 minutos): 50 mg/kg una vez al día hasta que el estado del niño mejore (al menos 3 días)
entonces cambiar a la vía oral para completar 10 días de tratamiento con:
amoxicilina/ácido clavulánico PO (dosis expresada en amoxicilina)
Niños < 40 kg: 25 mg/kg 2 veces al día
Niños ≥ 40 kg:
Relación 8:1: 2000 mg diarios (2 comprimidos de 500/62.5 mg 2 veces al día)
Relación 7:1: 1750 mg diarios (1 comprimido de 875/125 mg 2 veces al día)

– Antibioterapia en adultos1

– Pielonefritis no complicada
ceftriaxona IM: 1 g dosis única o gentamicina IM: 5 mg/kg dosis única
+
ciprofloxacino PO: 500 mg 2 veces al día durante 7 días
o
amoxicilina/ácido clavulánico PO (dosis expresada en amoxicilina) durante 10 a 14 días
Relación 8:1: 2000 mg diarios (2 comprimidos de 500/62.5 mg 2 veces al día)
Relación 7:1: 1750 mg diarios (1 comprimido de 875/125 mg 2 veces al día)
o
cefima PO: 200 mg 2 veces al día o 400 mg una vez al día durante 10 a 14 días

– Pielonefritis con criterios de ingreso hospitalario
ampicilina lenta IV (3 minutos): 2 g cada 6 horas durante al menos 3 días + gentamicina IM: 5 mg/kg una vez al día durante 3 días y luego cambiar a amoxicilina/ácido clavulánico PO (u otro antibiótico según la prueba de susceptibilidad a los antibióticos) para completar 10 a 14 días de tratamiento
o
ceftriaxona IV2: 1 g una vez al día durante al menos 3 días + gentamicina IM: 5 mg/kg una vez al día durante 3 días en caso de sepsis y luego cambiar a amoxicilina/ácido clavulánico PO (u otro antibiótico dependiendo de la prueba de susceptibilidad a los antibióticos) para completar 10 a 14 días de tratamiento

Utilizar preferentemente la combinación ampicilina + gentamicina para cubrir los enterococos.
La pielonefritis con formación de abscesos o la pielonefritis enfisematosa pueden requerir una antibioterapia más prolongada.

– Tratamiento de la fiebre y el dolor: no administrar AINE (Fiebre, Capítulo 1).
– Mantener una hidratación adecuada (1,5 litros diarios en adultos), especialmente en niños (riesgo de deshidratación); tratar la deshidratación si está presente (ver Deshidratación, Capítulo 1).
– Manejo del shock séptico si es necesario.

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Notas

Ref	Notas
1	La pielonefritis es rara en los hombres; debe sospecharse una prostatitis bacteriana en caso de infección urinaria febril.
2	El disolvente de ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. La ceftriaxona reconstituida con este disolvente no debe administrarse nunca por vía intravenosa. Para la administración intravenosa, debe utilizarse siempre agua para inyección.