Cefalea cervicogénica

Editorial original – Christopher Covert Principales colaboradores – Jeremy Brady, Sofie Van Cutsem, Nicolas D’Hondt, Mary Harris y Kim Jackson
Dueño de la página – Ina Diener como parte del One Page Project

Banderas rojas

1. Inicio repentino de un nuevo dolor de cabeza intenso;
2. Patrón de empeoramiento de un dolor de cabeza preexistente en ausencia de factores predisponentes obvios;
3. Dolor de cabeza asociado a fiebre, rigidez de nuca, erupción cutánea y con antecedentes de cáncer, VIH u otra enfermedad sistémica;
4. Dolor de cabeza asociado a signos neurológicos focales distintos del aura típica;
5. Dolor de cabeza moderado o grave desencadenado por la tos, el esfuerzo o la postura; y
6. Nueva aparición de un dolor de cabeza durante o después del embarazo.

Los pacientes con una o más señales de alarma deben ser remitidos para una consulta médica inmediata y una investigación más profunda.

Tratamiento/Manejo

El manejo de la cefalea cervicogénica es interprofesional.

• La fisioterapia se considera la primera línea de tratamiento. La terapia manipulativa y el régimen de ejercicios terapéuticos son eficaces para tratar una cefalea cervicogénica.
• Otra opción para el tratamiento de una cefalea cervicogénica es el tratamiento intervencionista, que será diferente dependiendo de la causa de una cefalea.
• Hay algunas pruebas de que la inyección epidural cervical de esteroides tiene algunos beneficios en el tratamiento del dolor en una cefalea cervicogénica. Los esteroides pueden funcionar en este entorno debido a la teoría de que el dolor sigue sensibilizando las raíces nerviosas cervicales e inicia un bucle productor de dolor que implica la inflamación de la raíz nerviosa y microvascular, así como una microlesión inducida mecánicamente.
• Desgraciadamente, las cefaleas cervicogénicas tienden a reaparecer y pueden afectar significativamente a la calidad de vida y algunos pacientes pueden beneficiarse también de una terapia cognitiva conductual simultánea.

Inyecciones de esteroides epidurales cervicales: Indicadas para la degeneración discal o de la columna vertebral en varios niveles. Hay algunas pruebas de que la inyección epidural cervical de esteroides tiene algunos beneficios en el tratamiento del dolor en una cefalea cervicogénica. Los esteroides pueden funcionar en este contexto debido a la teoría de que el dolor sigue sensibilizando las raíces nerviosas cervicales e inicia un bucle productor de dolor que implica la inflamación de la raíz nerviosa y microvascular, así como la microlesión inducida mecánicamente.

Bloqueos nerviosos: Interrumpir la cascada de señales que conducen a la sensibilización de los mecanismos centrales a través de:

• Bloqueos nerviosos
• Inyecciones en puntos gatillo
• Neurolisis térmica por radiofrecuencia

Otros medicamentos:

• Antidepresivos tricíclicos – Utilizados a dosis más bajas de las requeridas para pts diagnosticados de depresión
• Relajantes musculares – Relacionados con el SNC, pueden ser beneficiosos, la evidencia aún está pendiente
• Toxina botulínica – Una neurotoxina que se inyecta en los músculos sensibles para reducir la hipertonía

Manejo de la fisioterapia

Aunque este tipo de cefalea responde a la terapia orientada a tratar las restricciones de los tejidos blandos, el método de examen, evaluación y tratamiento debe ser específico para el cuello y el occipucio.»

Tratamiento

• Manipulación o movilización de la columna cervical
• Ejercicios de fortalecimiento que incluyan los flexores profundos del cuello y los músculos del cuarto superior
• Manipulación de empuje de la columna torácica &
• Ejercicio de autodeslizamiento C1-C2Glide apofisario natural sostenido (SNAG) demostró ser eficaz para reducir los síntomas de la cefalea cervicogénica

Jull et al informaron de que un programa de fisioterapia de seis semanas que incluía intervenciones de terapia manual y ejercicio era una opción de tratamiento eficaz para la reducción de los síntomas de la cefalea cervicogénica y la disminución de la ingesta de medicamentos tanto a corto plazo como en el seguimiento de un año.

Según el estudio Delphi (2021) realizado para obtener un consenso sobre el tratamiento fisioterapéutico en las cefaleas, en el tratamiento de las cefaleas cervicogénicas se pueden utilizar ejercicios de movilización activa, movilizaciones de la columna cervical superior, movilización pasiva con movimiento, formación ergonómica relacionada con el trabajo y movilización activa con movimiento.

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Otras opciones de tratamiento

Manipulación torácica

Manipulación CT sentada	Manipulación torácica media sentada
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Re-educación de los músculos flexores de la columna craneocervical

Ejercicios de flexión profunda del cuello

Re-educación del movimiento de flexión craneocervical (CCF) La sinergia de los músculos flexores del cuello se comprueba con la prueba de flexión craneocervical. El paciente palpa los flexores superficiales para evitar su uso inadecuado. Es esencial hacer hincapié en la precisión y el control.

El entrenamiento de la capacidad de resistencia de bajo nivel de los flexores profundos del cuello comienza tan pronto como el paciente puede realizar el movimiento CCF correctamente. Esta fase pone a prueba la capacidad del paciente para mantener (aproximadamente 10 segundos) la posición de flexión craneocervical en cada etapa de la prueba en repetidas ocasiones. La biorretroalimentación de la presión se utiliza para guiar el entrenamiento. El entrenamiento comienza en el nivel de presión que el paciente puede alcanzar y mantener estable con un buen patrón, sin uso dominante ni sustitución por los músculos flexores superficiales. El paciente realiza el ejercicio formal al menos dos veces al día. Para cada nivel de presión, el tiempo de mantenimiento se construye hasta 10 segundos y se realizan 10 repeticiones, hasta llegar al nivel deseado de 30 mm Hg.

Recalificación de los flexores cervicales para la función antigravitatoria en posición sentada El ejercicio consiste en una acción excéntrica controlada de los flexores hacia el rango de extensión cervical, seguida de una acción concéntrica de estos músculos para devolver la cabeza a la posición vertical neutra. El retorno a la posición vertical debe ser iniciado por el CCF, en lugar de una acción dominante del esternocleidomastoideo. El ejercicio progresa aumentando gradualmente el rango al que se mueve la cabeza en extensión a medida que mejora el control, e introduciendo retenciones isométricas a través del rango.

Extensores de la columna craneocervical

El paciente practica el control excéntrico de la cabeza en flexión seguido del control concéntrico de vuelta a la posición neutra en una posición de rodillas de 4 puntos para entrenar la coordinación de los extensores cervicales profundos y superficiales. Estos ejercicios se incorporan con la reeducación de los músculos escapulares en estas posiciones y se inician al principio del programa. El ejercicio progresa realizando alternativamente pequeños rangos de extensión y flexión craneocervical mientras se mantiene la columna cervical en posición neutra. Co-contracción de los flexores y extensores del cuello.

La co-contracción de los flexores y extensores del cuello

La co-contracción se facilita con la rotación y los ejercicios se introducen una vez que el paciente puede activar los músculos profundos. El paciente utiliza la rotación isométrica autorresistida en una postura sentada erguida correcta. Mira hacia la palma de la mano, proporcionando la resistencia para facilitar la musculatura y realiza los ejercicios de estabilización rítmica alternada con énfasis en las contracciones de inicio lento y liberación lenta, utilizando la resistencia para igualar un esfuerzo del 10-20%. Reentrenar la fuerza de la sinergia de los flexores superficiales y profundos

Reentrenar la fuerza de la sinergia de los flexores superficiales y profundos

La elevación de la cabeza debe ir precedida de una CCF seguida de una flexión cervical para acabar de levantar la cabeza de la cama. La gravedad y la carga de la cabeza proporcionan la resistencia. Hay que tener cuidado de que no se introduzca un ejercicio de alta carga demasiado pronto, ya que puede ser provocador de los síntomas.

Realizar un reentrenamiento de los músculos escapulares

• Realizar un reentrenamiento de la orientación escapular en la posturaUna estrategia de corrección es hacer que el paciente mueva los coracoides hacia arriba y el acromion hacia atrás, lo que da lugar a una ligera retracción y rotación externa de la escápula. El objetivo es facilitar la acción coordinada de todas las partes del trapecio y el serrato anterior, permitiendo que el trapecio inferior deprima ligeramente el borde medial de la escápula, alargando (y relajando) el elevador de la escápula. Una vez que el paciente aprende la orientación correcta de la escápula, repite la corrección y mantiene la posición regularmente a lo largo del día para que se convierta en un hábito.
• Entrenar la capacidad de resistencia de los estabilizadores escapulares Las repeticiones de 10 segundos de la posición escapular corregida favorecen el reentrenamiento temprano de la resistencia. La resistencia de los músculos trapecios medios e inferiores también se entrena realizando un ejercicio en posición de decúbito prono contra los efectos de la gravedad.
• Realización de un reentrenamiento del control escapular con el movimiento y la carga del brazo Esto es importante cuando actividades como el trabajo en el ordenador o el escritorio agravan el dolor. Se anima al paciente a mantener su posición escapular recién aprendida mientras realiza movimientos de brazo de pequeño alcance (+/- 60 grados), o durante, por ejemplo, el trabajo en un ordenador. El control escapular en asociación con el control de la posición postural cervicotorácica también se entrena para actividades funcionales como levantar y transportar.

Ejercicios de fortalecimiento del cuarto superior

Fortalecimiento del trapecio medio	Trapecio inferior. Fortalecimiento
	.

Añadir ejercicios del cuarto superior para pacientes con disfunción cervical es importante para integrar los músculos «globales» que tienen conexiones con la columna cervical a través de cadenas anatómicas (más notablemente las que conectan los esqueletos axial y apendicular).

La reeducación de la postura

La postura es una medida indirecta del estado funcional del sistema neuromuscular. La posición postural se entrena en sedestación y se corrige desde la pelvis. El segundo aspecto de la reeducación de la posición postural es la corrección de la posición escapular. El mantenimiento de una posición escapular correcta con una coordinación muscular adecuada tiene el beneficio añadido de inducir una relajación recíproca en músculos como los elevadores de la escápula, lo que reduce el dolor muscular en la zona.

Entrenamiento sensoriomotor

Porque se cree que los CGH son una disfunción del sistema sensoriomotor. Los ejercicios sensoriomotores incluyen ejercicios progresivos sobre superficies inestables para promover la estabilización refleja y la estabilidad postural. Las superficies inestables, como las pelotas de ejercicio o las almohadillas de espuma, pueden utilizarse para añadir un reto a la columna cervical y a todo el cuerpo para los ejercicios de estabilización. Estas etapas finales del programa de rehabilitación para pacientes con CGH pueden progresar hacia actividades funcionales para que el paciente vuelva a participar plenamente.

Terapia de puntos gatillo

Se compone de diferentes enfoques manuales, por ejemplo, compresión, estiramiento o masaje de fricción transversal. Se aplica la liberación de la presión sobre el TrP del músculo esternocleidomastoideo y se aplica y aumenta progresivamente la presión sobre el TrP hasta que el dedo encuentra un aumento de la resistencia del tejido (barrera tisular). Esta presión se mantiene hasta que el terapeuta percibe un alivio de la banda tensa. En ese momento, se vuelve a aumentar la presión hasta el siguiente aumento de la resistencia tisular. Haga esto 3 veces/sesión. El estiramiento de las fibras musculares de la banda tensa también es importante. Se ha comprobado que esta técnica es eficaz para alargar el TrP en el músculo y el tejido conectivo asociado. El terapeuta aplica una presión moderada y lenta sobre el TrP y desliza los dedos en direcciones opuestas. La terapia manual de los puntos gatillo se aplica lentamente y se realiza sin inducir dolor a los pacientes.

Ejercicios de movilidad (miofascial), de fuerza, de estabilidad y posturales

Estas técnicas fueron principalmente procedimientos de relajación postisométrica (A), movilización miofascial (B) y elementos seleccionados de la terapia McKenzie (C). Los ejercicios se aplicaron principalmente a los músculos con TrPs, que mostraban el aumento patológico de la amplitud del rEMG. Cuando se consigue la relajación de los músculos dolorosos y tensos, el siguiente paso del tratamiento incluye ejercicios de fortalecimiento de los mismos músculos. Todos ellos son supervisados por un fisioterapeuta. La intensidad de los ejercicios no debe aumentar la sensación de dolor en la columna cervical, los hombros y los músculos de la cintura. No deben evocar el dolor de cabeza. Hay ejercicios isométricos con el aumento gradual de la carga (D) y ejercicios dinámicos (E). En estos ejercicios se suelen utilizar bandas elásticas. Además, los ejercicios de autocontrol de la postura corporal correcta se realizan frente al espejo apoyándose en la retroalimentación visual (F).

Recursos

• Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza
• Enfoque de clasificación basado en el tratamiento del dolor de cuello

Presentaciones

Por lo tanto, el tratamiento de la cefalea se basa en el uso de la tecnología.

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