Editorial original – Christopher Covert Principales colaboradores – Jeremy Brady, Sofie Van Cutsem, Nicolas D’Hondt, Mary Harris y Kim Jackson
Dueño de la página – Ina Diener como parte del One Page Project
Definición/Descripción
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La cefalea cervicogénica (CGH) es una cefalea crónica que surge de las articulaciones atlanto-occipital y cervical superior y se percibe en una o más regiones de la cabeza y/o la cara.
La cefalea cervicogénica es una causa común de dolor de cabeza crónico que a menudo se diagnostica erróneamente. Las características de presentación pueden ser complejas y similares a muchos síndromes de cefalea primaria que se encuentran a diario. Los principales síntomas de una cefalea cervicogénica son una combinación de dolor unilateral, hombro ipsilateral difuso y dolor en el brazo. El ROM del cuello está reducido y el dolor se alivia con bloqueos anestésicos.
La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) ha validado la cefalea cervicogénica como un tipo de cefalea secundaria que se hipotetiza que se origina debido a la nocicepción en la zona cervical. (Ver más sobre la clasificación en la página de cefaleas).
Anatomía clínica relevante
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La columna cervical está formada por 7 vértebras, C1 a C7, los nervios cervicales de C1 a C8, músculos y ligamentos (ver Anatomía cervical)
Las dos primeras vértebras tienen una forma y función únicas. Forman la columna cervical superior.
- La vértebra superior soporta el cráneo (atlas/C1), se articula superiormente con el occipucio (la articulación atlanto-occipital) . Esta articulación es responsable del 33% de la flexión y extensión.El diseño del atlas permite el movimiento hacia delante y hacia atrás de la cabeza.
- Debajo del atlas está el eje (C2) que permite la rotación. La articulación atlantoaxial es responsable del 60% de toda la rotación cervical.
- Las 5 vértebras cervicales que componen la columna cervical inferior, C3-C7, son similares entre sí pero muy diferentes de C1 y C2.
Patofisiología
- Los nervios C1-C3 transmiten señales de dolor al núcleo nociceptivo de la cabeza y el cuello, el núcleo trigeminocervical. Se cree que esta conexión es la causa del dolor referido al occipucio y/o a los ojos. (Wang 2014).
- Se cree que la inflamación aséptica y la neurotransmisión dentro de las fibras C que provoca la patología del disco cervical producen y empeoran el dolor en una cefalea cervicogénica.
- El núcleo trigeminocervical recibe aferentes del nervio trigémino así como de los tres nervios espinales cervicales superiores. Un traumatismo cervical, un latigazo cervical, una distensión o un espasmo crónico de los músculos del cuero cabelludo, el cuello o los hombros pueden aumentar la sensibilidad de la zona, que es similar a la alodinia que se observa en las migrañas crónicas tardías.
- Un umbral de dolor más bajo hace que los pacientes sean más susceptibles a un dolor más intenso. Por este motivo, es muy importante el diagnóstico precoz y la intervención terapéutica.
- La cefalea cervicogénica es una cefalea crónica poco frecuente en personas que tienen entre 30 y 44 años.
- Su prevalencia entre los pacientes con cefaleas es del 1% al 4%, dependiendo de cuántos criterios se cumplan y basándose en muchos estudios diferentes.
- Afecta más o menos por igual a hombres y mujeres con una proporción de 0,97 (relación F/M).
- Se cree que la edad de inicio es a principios de los 30 años, pero la edad en la que los pacientes buscan atención médica y el diagnóstico es de 49,4 años.
- Cuando se comparan con otros pacientes con cefalea, estos pacientes presentan una sensibilidad muscular pericraneal en el lado doloroso
- Cabeza de «cuerno de carnero» unilateral o dominante unilateral (Excluyendo aquellos con cefalea bilateral o síntomas que tipifican las cefaleas migrañosas).
- Exacerbada por el movimiento o la postura del cuello
- Dolor en las 3 articulaciones superiores de la columna cervical
- Asociación con el dolor o la disfunción del cuello
- Diagnóstico definitivo realizado mediante el bloqueo selectivo del nervio a través de la inyección de sitios específicos
- Comparado con la cefalea migrañosa y los grupos de control, los pacientes del grupo de cefalea cervicogénica tienden a tener mayor tensión y puntos gatillo en el trapecio superior, el elevador de la escápula, escamas y extensores suboccipitales
- Debilidad en los flexores profundos del cuello
- Aumento de la actividad en los flexores superficiales
- Atrofia en los extensores suboccipitales, por lo que el manguito muscular profundo que es importante para el soporte activo de los segmentos cervicales se deteriora
- Trapecio superior, esternocleidomastoideo, escalenos, elevador de la escápula, pectoral mayor y menor, y extensores suboccipitales cortos han sido implicados
- Disfunción arterial cervical
- Patología intracraneal
- Instabilidad cervical
- Mielopatía cervical
- Neuralgia occipital
- Índice de discapacidad del cuello
- Índice de discapacidad del dolor de cabeza
- El cuestionario de Northwick Park.
- Escala de dolor y discapacidad cervical
- Escala numérica de calificación del dolor
- Escala visual analógica del dolor
Epidemiología
Etiología
Se cree que una cefalea cervicogénica es un dolor referido que surge de la irritación causada por las estructuras cervicales inervadas por los nervios espinales C1, C2 y C3; por lo tanto, cualquier estructura inervada por los nervios espinales C1-C3 podría ser el origen de una cefalea cervicogénica.
Esto puede incluir las articulaciones, el disco, los ligamentos y la musculatura. La columna cervical inferior puede desempeñar un papel indirecto en la producción de dolor si es disfuncional, pero no hay pruebas de un patrón de derivación directa. Mediante el bloqueo nervioso controlado de varias estructuras de la columna cervical, parece que las articulaciones zigoapofisarias, especialmente las de C2/C3, son las fuentes más comunes de dolor de CGH. Este hallazgo es aún más frecuente en pacientes con antecedentes de latigazo cervical.
Presentación clínica
Es un reto diagnosticar clínicamente, pero a menudo incluye lo siguiente:
Diagnóstico diferencial
Es importante diferenciar de patología grave como:
También es importante diferenciar de otros tipos de cefalea:
Tipo | Localización | Intensidad | Frecuencia | Duración | Síntomas adicionales | Aglomerado | Unilateral: (orbital, supraorbital, temporal) | Grave | 1 vez cada dos días -> 8 veces al día | 15-180 minutos | Asociado a ipsilateral: inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal y facial, miosis, ptosis, edema de párpados. Inquietud o agitación. |
Tensión | Bilateral | Leve-Moderada | >15 días/mes, >3 meses | Horas-continuas | Presionar, opresión <1 de fotofobia, fonofobia o náuseas leves |
Unilateral: Frontotemporal en adultos, Occipital en niños | Moderada-grave | >14 días/mes | 4-72 horas | Luces/manchas parpadeantes en la visión, calidad pulsante, náuseas, fotofobia, fonofobia | |
Racimo | Tensión | Migrana |
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Para una información más detallada de la clasificación
Medidas de resultados
Examen
Criterios de diagnóstico
Según describe el IHS:
- Dolor localizado en el cuello y el occipucio, que puede extenderse a otras zonas de la cabeza, como la frente, la región orbital, las sienes, el vértice o las orejas, generalmente unilateral.
- El dolor se precipita o agrava con movimientos específicos del cuello o posturas mantenidas.
- Al menos uno de los siguientes:
- Resistencia a los movimientos pasivos del cuello o limitación de los mismos
- Cambios en el contorno, la textura, el tono o la respuesta de los músculos del cuello a los estiramientos y contracciones activos y pasivos
- Ternura anormal de la musculatura del cuello
- El examen radiológico revela al menos uno de los siguientes:
- Anomalías del movimiento en flexión/extensión
- Postura anormal
- Fracturas, anomalías congénitas, tumores óseos, artritis reumatoide, u otra patología distinta (no espondilosis ni osteocondrosis)
Test de flexión-rotación
La relación inversa entre la gravedad de la cefalea de CGH y el ROM hacia el lado más restringido para el Test de flexión-rotación cervical (FRT) fue estadísticamente significativa para todos los pacientes con cefaleas cervicogénicas (Sn = 0.91, Sp = 0,90). El paciente no debe sentir dolor en el momento de la prueba. Durante esta prueba, el cuello del paciente se mantiene pasivamente en flexión final. El terapeuta rota el cuello hacia cada lado hasta que siente resistencia o hasta que el paciente dice que siente dolor. En este punto final, el terapeuta hace una estimación visual del rango de rotación y dice en qué lado la FRT fue positiva o negativa. La prueba fue positiva cuando el rango estimado se redujo en más de 10° del rango normal previsto (44°).
Banderas rojas
- Inicio repentino de un nuevo dolor de cabeza intenso;
- Patrón de empeoramiento de un dolor de cabeza preexistente en ausencia de factores predisponentes obvios;
- Dolor de cabeza asociado a fiebre, rigidez de nuca, erupción cutánea y con antecedentes de cáncer, VIH u otra enfermedad sistémica;
- Dolor de cabeza asociado a signos neurológicos focales distintos del aura típica;
- Dolor de cabeza moderado o grave desencadenado por la tos, el esfuerzo o la postura; y
- Nueva aparición de un dolor de cabeza durante o después del embarazo.
Los pacientes con una o más señales de alarma deben ser remitidos para una consulta médica inmediata y una investigación más profunda.
Tratamiento/Manejo
El manejo de la cefalea cervicogénica es interprofesional.
- La fisioterapia se considera la primera línea de tratamiento. La terapia manipulativa y el régimen de ejercicios terapéuticos son eficaces para tratar una cefalea cervicogénica.
- Otra opción para el tratamiento de una cefalea cervicogénica es el tratamiento intervencionista, que será diferente dependiendo de la causa de una cefalea.
- Hay algunas pruebas de que la inyección epidural cervical de esteroides tiene algunos beneficios en el tratamiento del dolor en una cefalea cervicogénica. Los esteroides pueden funcionar en este entorno debido a la teoría de que el dolor sigue sensibilizando las raíces nerviosas cervicales e inicia un bucle productor de dolor que implica la inflamación de la raíz nerviosa y microvascular, así como una microlesión inducida mecánicamente.
- Desgraciadamente, las cefaleas cervicogénicas tienden a reaparecer y pueden afectar significativamente a la calidad de vida y algunos pacientes pueden beneficiarse también de una terapia cognitiva conductual simultánea.
- Bloqueos nerviosos
- Inyecciones en puntos gatillo
- Neurolisis térmica por radiofrecuencia
- Antidepresivos tricíclicos – Utilizados a dosis más bajas de las requeridas para pts diagnosticados de depresión
- Relajantes musculares – Relacionados con el SNC, pueden ser beneficiosos, la evidencia aún está pendiente
- Toxina botulínica – Una neurotoxina que se inyecta en los músculos sensibles para reducir la hipertonía
- Manipulación o movilización de la columna cervical
- Ejercicios de fortalecimiento que incluyan los flexores profundos del cuello y los músculos del cuarto superior
- Manipulación de empuje de la columna torácica &
- Ejercicio de autodeslizamiento C1-C2Glide apofisario natural sostenido (SNAG) demostró ser eficaz para reducir los síntomas de la cefalea cervicogénica
- Realizar un reentrenamiento de la orientación escapular en la posturaUna estrategia de corrección es hacer que el paciente mueva los coracoides hacia arriba y el acromion hacia atrás, lo que da lugar a una ligera retracción y rotación externa de la escápula. El objetivo es facilitar la acción coordinada de todas las partes del trapecio y el serrato anterior, permitiendo que el trapecio inferior deprima ligeramente el borde medial de la escápula, alargando (y relajando) el elevador de la escápula. Una vez que el paciente aprende la orientación correcta de la escápula, repite la corrección y mantiene la posición regularmente a lo largo del día para que se convierta en un hábito.
- Entrenar la capacidad de resistencia de los estabilizadores escapulares Las repeticiones de 10 segundos de la posición escapular corregida favorecen el reentrenamiento temprano de la resistencia. La resistencia de los músculos trapecios medios e inferiores también se entrena realizando un ejercicio en posición de decúbito prono contra los efectos de la gravedad.
- Realización de un reentrenamiento del control escapular con el movimiento y la carga del brazo Esto es importante cuando actividades como el trabajo en el ordenador o el escritorio agravan el dolor. Se anima al paciente a mantener su posición escapular recién aprendida mientras realiza movimientos de brazo de pequeño alcance (+/- 60 grados), o durante, por ejemplo, el trabajo en un ordenador. El control escapular en asociación con el control de la posición postural cervicotorácica también se entrena para actividades funcionales como levantar y transportar.
- Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza
- Enfoque de clasificación basado en el tratamiento del dolor de cuello
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Inyecciones de esteroides epidurales cervicales: Indicadas para la degeneración discal o de la columna vertebral en varios niveles. Hay algunas pruebas de que la inyección epidural cervical de esteroides tiene algunos beneficios en el tratamiento del dolor en una cefalea cervicogénica. Los esteroides pueden funcionar en este contexto debido a la teoría de que el dolor sigue sensibilizando las raíces nerviosas cervicales e inicia un bucle productor de dolor que implica la inflamación de la raíz nerviosa y microvascular, así como la microlesión inducida mecánicamente.
Bloqueos nerviosos: Interrumpir la cascada de señales que conducen a la sensibilización de los mecanismos centrales a través de:
Otros medicamentos:
Manejo de la fisioterapia
Aunque este tipo de cefalea responde a la terapia orientada a tratar las restricciones de los tejidos blandos, el método de examen, evaluación y tratamiento debe ser específico para el cuello y el occipucio.»
Tratamiento
Jull et al informaron de que un programa de fisioterapia de seis semanas que incluía intervenciones de terapia manual y ejercicio era una opción de tratamiento eficaz para la reducción de los síntomas de la cefalea cervicogénica y la disminución de la ingesta de medicamentos tanto a corto plazo como en el seguimiento de un año.
Según el estudio Delphi (2021) realizado para obtener un consenso sobre el tratamiento fisioterapéutico en las cefaleas, en el tratamiento de las cefaleas cervicogénicas se pueden utilizar ejercicios de movilización activa, movilizaciones de la columna cervical superior, movilización pasiva con movimiento, formación ergonómica relacionada con el trabajo y movilización activa con movimiento.
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Otras opciones de tratamiento
Manipulación torácica
Manipulación CT sentada | Manipulación torácica media sentada | .
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Re-educación de los músculos flexores de la columna craneocervical
Ejercicios de flexión profunda del cuello
Re-educación del movimiento de flexión craneocervical (CCF) La sinergia de los músculos flexores del cuello se comprueba con la prueba de flexión craneocervical. El paciente palpa los flexores superficiales para evitar su uso inadecuado. Es esencial hacer hincapié en la precisión y el control.
El entrenamiento de la capacidad de resistencia de bajo nivel de los flexores profundos del cuello comienza tan pronto como el paciente puede realizar el movimiento CCF correctamente. Esta fase pone a prueba la capacidad del paciente para mantener (aproximadamente 10 segundos) la posición de flexión craneocervical en cada etapa de la prueba en repetidas ocasiones. La biorretroalimentación de la presión se utiliza para guiar el entrenamiento. El entrenamiento comienza en el nivel de presión que el paciente puede alcanzar y mantener estable con un buen patrón, sin uso dominante ni sustitución por los músculos flexores superficiales. El paciente realiza el ejercicio formal al menos dos veces al día. Para cada nivel de presión, el tiempo de mantenimiento se construye hasta 10 segundos y se realizan 10 repeticiones, hasta llegar al nivel deseado de 30 mm Hg.
Recalificación de los flexores cervicales para la función antigravitatoria en posición sentada El ejercicio consiste en una acción excéntrica controlada de los flexores hacia el rango de extensión cervical, seguida de una acción concéntrica de estos músculos para devolver la cabeza a la posición vertical neutra. El retorno a la posición vertical debe ser iniciado por el CCF, en lugar de una acción dominante del esternocleidomastoideo. El ejercicio progresa aumentando gradualmente el rango al que se mueve la cabeza en extensión a medida que mejora el control, e introduciendo retenciones isométricas a través del rango.
Extensores de la columna craneocervical
El paciente practica el control excéntrico de la cabeza en flexión seguido del control concéntrico de vuelta a la posición neutra en una posición de rodillas de 4 puntos para entrenar la coordinación de los extensores cervicales profundos y superficiales. Estos ejercicios se incorporan con la reeducación de los músculos escapulares en estas posiciones y se inician al principio del programa. El ejercicio progresa realizando alternativamente pequeños rangos de extensión y flexión craneocervical mientras se mantiene la columna cervical en posición neutra. Co-contracción de los flexores y extensores del cuello.
La co-contracción de los flexores y extensores del cuello
La co-contracción se facilita con la rotación y los ejercicios se introducen una vez que el paciente puede activar los músculos profundos. El paciente utiliza la rotación isométrica autorresistida en una postura sentada erguida correcta. Mira hacia la palma de la mano, proporcionando la resistencia para facilitar la musculatura y realiza los ejercicios de estabilización rítmica alternada con énfasis en las contracciones de inicio lento y liberación lenta, utilizando la resistencia para igualar un esfuerzo del 10-20%. Reentrenar la fuerza de la sinergia de los flexores superficiales y profundos
Reentrenar la fuerza de la sinergia de los flexores superficiales y profundos
La elevación de la cabeza debe ir precedida de una CCF seguida de una flexión cervical para acabar de levantar la cabeza de la cama. La gravedad y la carga de la cabeza proporcionan la resistencia. Hay que tener cuidado de que no se introduzca un ejercicio de alta carga demasiado pronto, ya que puede ser provocador de los síntomas.
Realizar un reentrenamiento de los músculos escapulares
Ejercicios de fortalecimiento del cuarto superior
Fortalecimiento del trapecio medio | Trapecio inferior. Fortalecimiento |
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Añadir ejercicios del cuarto superior para pacientes con disfunción cervical es importante para integrar los músculos «globales» que tienen conexiones con la columna cervical a través de cadenas anatómicas (más notablemente las que conectan los esqueletos axial y apendicular).
La reeducación de la postura
La postura es una medida indirecta del estado funcional del sistema neuromuscular. La posición postural se entrena en sedestación y se corrige desde la pelvis. El segundo aspecto de la reeducación de la posición postural es la corrección de la posición escapular. El mantenimiento de una posición escapular correcta con una coordinación muscular adecuada tiene el beneficio añadido de inducir una relajación recíproca en músculos como los elevadores de la escápula, lo que reduce el dolor muscular en la zona.
Entrenamiento sensoriomotor
Porque se cree que los CGH son una disfunción del sistema sensoriomotor. Los ejercicios sensoriomotores incluyen ejercicios progresivos sobre superficies inestables para promover la estabilización refleja y la estabilidad postural. Las superficies inestables, como las pelotas de ejercicio o las almohadillas de espuma, pueden utilizarse para añadir un reto a la columna cervical y a todo el cuerpo para los ejercicios de estabilización. Estas etapas finales del programa de rehabilitación para pacientes con CGH pueden progresar hacia actividades funcionales para que el paciente vuelva a participar plenamente.
Terapia de puntos gatillo
Se compone de diferentes enfoques manuales, por ejemplo, compresión, estiramiento o masaje de fricción transversal. Se aplica la liberación de la presión sobre el TrP del músculo esternocleidomastoideo y se aplica y aumenta progresivamente la presión sobre el TrP hasta que el dedo encuentra un aumento de la resistencia del tejido (barrera tisular). Esta presión se mantiene hasta que el terapeuta percibe un alivio de la banda tensa. En ese momento, se vuelve a aumentar la presión hasta el siguiente aumento de la resistencia tisular. Haga esto 3 veces/sesión. El estiramiento de las fibras musculares de la banda tensa también es importante. Se ha comprobado que esta técnica es eficaz para alargar el TrP en el músculo y el tejido conectivo asociado. El terapeuta aplica una presión moderada y lenta sobre el TrP y desliza los dedos en direcciones opuestas. La terapia manual de los puntos gatillo se aplica lentamente y se realiza sin inducir dolor a los pacientes.
Ejercicios de movilidad (miofascial), de fuerza, de estabilidad y posturales
Estas técnicas fueron principalmente procedimientos de relajación postisométrica (A), movilización miofascial (B) y elementos seleccionados de la terapia McKenzie (C). Los ejercicios se aplicaron principalmente a los músculos con TrPs, que mostraban el aumento patológico de la amplitud del rEMG. Cuando se consigue la relajación de los músculos dolorosos y tensos, el siguiente paso del tratamiento incluye ejercicios de fortalecimiento de los mismos músculos. Todos ellos son supervisados por un fisioterapeuta. La intensidad de los ejercicios no debe aumentar la sensación de dolor en la columna cervical, los hombros y los músculos de la cintura. No deben evocar el dolor de cabeza. Hay ejercicios isométricos con el aumento gradual de la carga (D) y ejercicios dinámicos (E). En estos ejercicios se suelen utilizar bandas elásticas. Además, los ejercicios de autocontrol de la postura corporal correcta se realizan frente al espejo apoyándose en la retroalimentación visual (F).
Recursos
Presentaciones
Por lo tanto, el tratamiento de la cefalea se basa en el uso de la tecnología.