Señor,
La sífilis primaria se caracteriza por un chancro que aparece entre 10 y 90 días después de la infección (1). El chancro sifilítico es una úlcera solitaria, indolora, indurada y rojiza, acompañada de linfadenopatía regional (1), que se localiza en el lugar de la inoculación del Treponema pallidum (TP) y suele resolverse al cabo de aproximadamente un mes (1). Suele aparecer en la zona genital, pero al menos el 5% de los chancros sifilíticos son extragenitales, y afectan principalmente a la mucosa oral y al ano (2-4). Aquí presentamos tres casos de chancros sifilíticos orales observados en nuestro departamento durante el año 2007 en tres pacientes con antecedentes de sexo orogenital sin protección.
Informes de casos
Caso 1
Un hombre heterosexual de 37 años de edad se presentó con una historia de 2 semanas de una lesión ulcerosa indurada e indolora de la mucosa oral. La exploración de la cavidad oral reveló una única úlcera rojiza en el fórnix vestibular izquierdo (Fig. 1a); se apreciaban adenopatías submandibulares. La exploración general no reveló ninguna otra lesión cutánea y/o genital. La paciente refería contactos orogenitales receptivos sin protección con diferentes parejas en los 3 meses previos. La sospecha de sífilis primaria fue confirmada por la demostración de TP en la lesión mediante una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) (5) y por serología específica: La prueba de aglutinación de partículas de TP (TPPA) fue positiva con un título de 1:80 y la VDRL fue positiva con un título de 1:8.
Fig. 1. (a) Caso 1: chancro sifilítico del fórnix vestibular izquierdo. (b) Caso 2: chancro sifilítico de la lengua. (c) Caso 3: chancro sifilítico de la lengua.
Caso 2
Un hombre bisexual de 45 años se presentó en nuestro departamento por la nueva aparición de una lesión ulcerosa asintomática sobre los dos tercios anteriores de la lengua (Fig. 1b). La exploración clínica reveló un único nódulo ulcerado, de consistencia dura, con linfadenopatía submentoniana y submandibular. No se apreciaba ninguna otra lesión cutánea o mucosa. La paciente refirió antecedentes de contacto orogenital sin protección. El TPPA fue reactivo con un título de 1:80 y el VDRL con un título de 1:32. Un hisopo de úlcera analizado con NAAT para TP fue positivo. Se hizo el diagnóstico de chancro sifilítico extragenital.
Caso 3
Un hombre bisexual de 28 años con antecedentes de contacto orogenital sin protección con diferentes parejas acudió a nuestro servicio por la presencia de una lesión ulcerosa asintomática sobre la lengua (Fig. 1c). La exploración clínica reveló un chancro rojizo indurado aislado, con linfadenopatía laterocervical. No había otras lesiones. Las características clínicas y los antecedentes sugerían la posibilidad de un chancro sifilítico extragenital, por lo que se realizaron pruebas serológicas específicas. El TPPA fue reactivo con un título de 1:80 y el VDRL con un título de 1:16. Además, el hisopo de la úlcera analizado con NAAT para TP fue positivo.
Se realizó una prueba de inmunoensayo enzimático (ELISA) para el VIH en cada paciente en el momento del diagnóstico y después de 3 meses de seguimiento, con resultados negativos. Todos los pacientes fueron tratados con penicilina G benzatina intramuscular de 2,4 millones de unidades, con resolución completa de las lesiones. Tres meses después del tratamiento, la VDRL se hizo negativa.
DISCUSIÓN
La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por TP (1). Se caracteriza por diferentes lesiones dermatológicas, que afectan tanto a la piel como a las mucosas (1). En la primera fase de la enfermedad puede producirse una lesión ulcerosa en el lugar de inoculación del TP (1); aunque se encuentran comúnmente en el área genital, se han descrito chancros sifilíticos en casi cualquier sitio del cuerpo expuesto a la infección (2-4, 6, 7).
Las características clínicas del chancro genital y extragenital son similares: una única lesión nodular-ulcerosa asintomática, de consistencia dura, de color marrón rojizo, asociada a una adenopatía regional (1). Los chancros sifilíticos pueden ser atípicos por el número de lesiones y las características clínicas, principalmente en sitios no genitales como la cavidad oral, donde recientemente se ha descrito la variante aftoidea de la sífilis primaria (8).
La evolución es la misma para los chancros genitales y extragenitales, observándose una resolución completa en 4 semanas (1).
Al menos el 5% de los chancros sifilíticos son extragenitales y la mucosa oral es el lugar más frecuentemente implicado, como consecuencia del contacto orogenital sin protección, considerado erróneamente como una práctica sexual segura (2-4). Otras posibles modalidades no sexuales de infección en la cavidad oral son los besos, el consumo de alcohol o el uso de pipas inmediatamente después de los pacientes sifilíticos, así como la lactancia materna en los niños (9-11).
Los chancros extragenitales son a menudo mal diagnosticados debido a la falta de consideración de las ITS en los casos de lesiones que no afectan a los genitales. Podríamos especular que la incidencia real de chancros sifilíticos extragenitales es mayor que el 5% reportado en la literatura, por lo que es fundamental que los clínicos mantengan un alto índice de sospecha.
El diagnóstico se confirma mediante la serología específica y la demostración de TP en la lesión: La NAAT es mejor que el examen microscópico de campo oscuro en el caso de las lesiones orales debido a la posible presencia de treponemas saprofitos en la boca. En nuestros pacientes la NAAT se realizó con el kit AmpliSens Treponema pallidum AA503 (Nuclear Medicine Srl, Settala, Milano, Italia).
La terapia es la misma tanto para los chancros sifilíticos genitales como para los extragenitales: para la sífilis primaria los CDC recomiendan el uso de penicilina G benzatina intramuscular de 2,4 millones de unidades en una sola dosis (12).
En conclusión, creemos que toda lesión ulcerosa indurada asintomática que se extiende súbitamente en cualquier localización del cuerpo debe ser investigada con la sospecha de sífilis primaria.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.